公務(wù)員考試備考:2015年《半月談》第17期

　　2015年《半月談》第17期：深化醫(yī)改，還有哪些“硬骨頭”待拿下

　　始自2009年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，至今已經(jīng)進(jìn)入第6個年頭。由于過去幾年的改革多是在局部進(jìn)行，已經(jīng)無法滿足人民群眾解決“看病難、看病貴”問題的迫切需求，2014年以來中央層面加大了醫(yī)改推進(jìn)力度，醫(yī)改進(jìn)入攻堅期和深水區(qū)。對于清除盤根錯節(jié)的“硬骨頭”，使多年積累的體制機(jī)制頑疾在新一輪公立醫(yī)院改革中得以破解，社會各界充滿期待。

　　分級診療：基層落實仍存障礙

　　所謂分級診療，是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同難度的治療，通過層層轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。在分級診療模式下，形成小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的理想就醫(yī)格局。

　　然而目前，多家大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員反映，就診者中有約三分之一的常見病是可以在基層醫(yī)院解決的。北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院30%的就診者只是開藥。遼寧省衛(wèi)計委體制改革處處長計立群表示，遼寧縣區(qū)級醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達(dá)25%，其中大多數(shù)為常見病和多發(fā)病，卻占用了近40%的新農(nóng)合資金。

　　基層醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院人滿為患。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院，加重了“看病難”和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，明確提出構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。但記者最近在基層走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級診療在基層落實出現(xiàn)了一些不良苗頭。

　　——“權(quán)力轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn)。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時，不僅“跑斷腿”，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”，為此醫(yī)患矛盾有所增加。沈陽市人大代表韓春榮說，曾有縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)坦言，轉(zhuǎn)診方面存在不正之風(fēng)，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來，想去哪兒就去哪兒。

　　——醫(yī)療水平不足還想留住患者，靠外請大夫“開飛刀”加重患者負(fù)擔(dān)。遼寧省岫巖市興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時接診疑難雜癥患者，水平不足不敢動手術(shù)，不是把患者轉(zhuǎn)診，而是從大醫(yī)院請來大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔(dān)外請費用，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法，醫(yī)院也借此提高基層就診比例應(yīng)付相關(guān)部門考核。

　　——雙向轉(zhuǎn)診變成單向輸送，上級大醫(yī)院打著分級診療的旗號，實際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險結(jié)算中心主任李一平指出，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。全國多座城市醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴(yán)重，不利于分級診療的可持續(xù)發(fā)展。

　　醫(yī)藥分開：方向明確路徑不清

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”始自上世紀(jì)50年代。改革開放以后，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐步增強(qiáng)，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)。北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾表示，“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策逐步演化成一種逐利機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生亂開大處方、濫用抗生素，導(dǎo)致“看病貴”，并瓦解醫(yī)患信任。

　　為了破除傳統(tǒng)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，全國多地對藥品加成“開刀”。2010年國家在17個城市啟動公立醫(yī)院改革試點，北京、浙江、安徽、江蘇等地作為先行者，對公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開改革。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》也明確要求，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。

　　不過，地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長等卻都向記者表達(dá)了不同程度的擔(dān)心。醫(yī)改老師、中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，對醫(yī)生來說，取消15%的藥品加成基本不影響其處方行為，目前決定醫(yī)生處方行為的更多是回扣。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明等老師認(rèn)為，取消藥品加成只切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系，醫(yī)生多賣藥、醫(yī)藥企業(yè)送“回扣”的鏈條并沒有完全斬斷，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證。

　　此外，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，也是各方的憂慮之一。沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮說，新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源，公立醫(yī)院今后不依靠藥品加成，可能就會依靠檢查費、治療費等收入來生存。“在治療費中，心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等醫(yī)療材料及器械不僅價格昂貴，還會滋生腐敗。沒有了‘大處方’，卻多了‘大檢查’‘大治療’，患者的費用可能并沒有實質(zhì)性下降。”

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　　2015年《半月談》第17期：深化醫(yī)改，還有哪些“硬骨頭”待拿下

　　此外，還有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心政府投入不足，無法完全兜底。江蘇省衛(wèi)計委體改處處長趙淮躍、江蘇南京市兒童醫(yī)院副院長莫緒明等人擔(dān)心，一些地方政府財政吃緊，有限的財力能否確保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償?沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長曾憲東也表示，取消藥品加成、新的補(bǔ)償機(jī)制未完善前，政府投入不足會使醫(yī)院面臨困難，醫(yī)務(wù)人員的積極性也會受到影響。

　　社會資本辦醫(yī)：“上熱下冷”落地難

　　近年來，國家先后出臺多個文件支持社會資本辦醫(yī)。社會資本辦醫(yī)被視為深化醫(yī)改的“活水”，倒逼公立醫(yī)院改革的“鯰魚”。國家要求積極為社會資本進(jìn)入創(chuàng)造條件，并鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改革。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療市場的政策在省一級受到高度重視，被納入各省年度醫(yī)改計劃，但在基層的落實情況不盡如人意。據(jù)了解，一些大型民營醫(yī)院增設(shè)、擴(kuò)建分院常與地方政府展開“拉鋸戰(zhàn)”，雙方層層找領(lǐng)導(dǎo)、寫報告。

　　沈陽一家大型民營醫(yī)院的副院長表示，一些地市、縣區(qū)衛(wèi)生主管部門人員坦言怕民營醫(yī)院分走患者，導(dǎo)致公立醫(yī)院手術(shù)量和業(yè)務(wù)量下降，需政府撥款維持運營。“遼寧下發(fā)的異地新農(nóng)合醫(yī)保轉(zhuǎn)診報銷的定點醫(yī)院名單，包括幾家民營醫(yī)院，但有的縣市把民營醫(yī)院從名單中剔除，影響了民營醫(yī)院的外地患者數(shù)量。”

　　享受不到政策支持，民營醫(yī)院在和公立醫(yī)院的競爭中，常處于負(fù)重狀態(tài)，導(dǎo)致虧損連連。擁有1200張開放床位、建院投資6億元的沈陽維康醫(yī)院，是東北地區(qū)最大的綜合性民資獨資醫(yī)院。然而2009年建院以來，持續(xù)虧損，2015年第一季度環(huán)比少收入近1700萬元，2014年底開設(shè)沈北分院后，醫(yī)院每月虧損100萬元以上。

　　沈陽維康醫(yī)院總經(jīng)理、維康醫(yī)藥集團(tuán)董事長劉忠臣表示，常年虧損的狀態(tài)，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的運營發(fā)展，更影響留住和引進(jìn)人才。近幾年公立醫(yī)院不斷擴(kuò)建，大型民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員紛紛跳槽，很多民營醫(yī)院的老師、學(xué)科帶頭人，只能從當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院、企業(yè)醫(yī)院退休人員中聘請。維康醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士近兩年的流失率近50%，絕大多數(shù)是30歲至40歲年富力強(qiáng)的人員，而醫(yī)院最老的退休返聘老師已80歲高齡。

　　北京大學(xué)國際醫(yī)院院長陳仲強(qiáng)表示，民營醫(yī)院在社會地位、學(xué)術(shù)團(tuán)體以及行業(yè)重大項目建設(shè)等方面處于邊緣化狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相對難，高端醫(yī)療人才不愿加盟，相對高水平的新鮮血液也難補(bǔ)充。以南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，近三年來本科、碩士、博士畢業(yè)生有415人，去民營醫(yī)院的僅2人。

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