2013年自考《急救護(hù)理學(xué)》重點(diǎn)名詞解釋?zhuān)?2）

　　論述題

　　1、試述如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：在重癥監(jiān)護(hù)治療病房住院5d以上的病人均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，有助于識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的程度，確定病人的營(yíng)養(yǎng)需求，選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)主要是評(píng)定熱量、蛋白質(zhì)和微量元素的平衡情況。營(yíng)養(yǎng)良好和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良易于識(shí)別，而輕度營(yíng)養(yǎng)不良需通過(guò)病史、人體測(cè)量、生化、免疫功能、氮平衡進(jìn)行測(cè)定。(1)病史:詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)影響病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的疾病?詳細(xì) 了解飲食習(xí)慣、飲食量、種類(lèi)、有無(wú)偏食等。(2)人體測(cè)量:主要測(cè)量身高、體重、上臂闊徑初皮摺厚度，近3周體重減輕大于或等于。姊基礎(chǔ)體重，或近3列體重減輕大于或等于10網(wǎng)基礎(chǔ)體重，提示負(fù)氮平衡，體重指數(shù)低于18.5kg/r甲是營(yíng)養(yǎng)不良的重要體臟。同時(shí)廂測(cè)量器在膿，頭肌、肪三頭肌、肩腫下角、胳窩測(cè)定皮摺厚度。(3)進(jìn)行握力檢查，判斷肌肉蛋白質(zhì)貯備，進(jìn)行體征檢查，判斷維生素狀況。(4)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，通過(guò)遲發(fā)皮膚過(guò)敏反啞/淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清補(bǔ)體水平和細(xì)胞免疫功能來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體免疫功能;通過(guò)測(cè)定血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)一?-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的程度;測(cè)定氮平衡能動(dòng)態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡;電解質(zhì)平衡比較穩(wěn)定?可以作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)私營(yíng)養(yǎng)支持療效的指標(biāo)，正氮平衡時(shí)伴有正電解質(zhì)平衡。 危重病人處于動(dòng)態(tài)變化中，由于受到多種參數(shù)的測(cè)定方法和病人配合程度的影響，所以評(píng)，價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況不能只通過(guò)簡(jiǎn)單方法進(jìn)行?臨床醫(yī)生應(yīng)預(yù)測(cè)疾病過(guò)程對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人、需求的影響，盡可能糾正疾病或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可逆因素，適時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。?

　　2、危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)要求是什么?：危重病人在迸行營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)首先糾正機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定48小時(shí)后再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算病人的營(yíng)養(yǎng)需求。(1)熱量和氮源:危重癥不可能達(dá)到真正達(dá)到的安靜狀態(tài)，所以此時(shí)靜息能量消耗又稱(chēng)代謝能量消耗。代謝能量消耗較靜息能量消耗高?具體增高視病情而定。既往危重病人營(yíng)養(yǎng)支持以高滲葡萄糖提供熱量，以蛋白質(zhì)利氨基酸 提供氮源。根據(jù)病人病情，估汁代謝能量消耗?計(jì)算能量需求后?再?zèng)Q定所提供的營(yíng)養(yǎng)成分中蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪所出的比例。(2)電解質(zhì)和微量元素:危重病人的電解質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)推薦量或?qū)嶋H測(cè)定量實(shí)施。某些肝病時(shí)常"起電解質(zhì)平衡失常?營(yíng)養(yǎng)女持則可能加重這種異常。微量元素和維生素難以監(jiān)測(cè)。對(duì)于肝腎功能正常者、常規(guī)補(bǔ)充不會(huì)引起過(guò)量，因此可按推薦量進(jìn)行補(bǔ)充;微量元素和維生素缺乏癥的病人?可適當(dāng)增加補(bǔ)給量。對(duì)于肝、腎功 能障礙者，在支持營(yíng)養(yǎng)早期可不予補(bǔ)充微量元素，以后根據(jù)血微量元素濃度測(cè)定酌情處埋。

　　3、試述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)措施：在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用越來(lái)越大?但若實(shí)施不當(dāng)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理。(1)監(jiān)測(cè):實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，惋監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)卻并發(fā) 癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)，每4小時(shí)測(cè)定生命體狂1次，每天監(jiān)測(cè)管飼病人的出人量、尿糖、血清電 解質(zhì)、血糖、體重和氦平衡，以確定病人水、電解質(zhì)的變化，第一一周每S小時(shí)觀察]次生命體征， 每周測(cè)定一次血清電解質(zhì)、血漿白蛋白，每周測(cè)定2次血尿素氮、肌酥、鈣、磷、鎂和血細(xì)胞容 量;放置飼管后，最好應(yīng)用X線或內(nèi)鏡定位，以兔飼管折花口腔或食管下段，或迸人氣管，期間 應(yīng)定期檢查飼管，以免脫出或異位?尤其注意神志障礙的病人;最少每4小時(shí)測(cè)定一一次胃殘留 液，保證胃殘留液少于150毫升，否則易引起誤吸。同時(shí)觀察糞便性狀和湯鳴音。(2)護(hù)理:為預(yù)防飼管堵塞，簡(jiǎn)短喂養(yǎng)前后用20一30毫升溫開(kāi)水沖洗飼管，持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，用50毫升注射器每4小時(shí)沖洗飼管1次，每次檢查微殘留液后也應(yīng)沖洗飼管;注意輸注濃度和速度，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整輸注速度和濃度，最好應(yīng)用輸注泵，濃度從低到高，逐漸增加;營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮配制并低溫保存，嚴(yán)格保持清潔，防止污染，輸注時(shí)應(yīng)復(fù)溫至37。C或室溫，配好的溶液放在容器中，懸掛輸注，不應(yīng)超過(guò)4-6小時(shí)，每天配制當(dāng)天量;經(jīng)胃灌注者應(yīng)取半臥位，避免誤吸;注意觀察病人消化道反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出人液量，了解營(yíng)養(yǎng)液的吸收情況;及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，做好耐心解釋工作。

　　4、在進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)?：靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始前，應(yīng)先測(cè)定血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂等。靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后?根據(jù)不同情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)，一方面可以了解靜脈營(yíng)養(yǎng)的效果，避免營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的超負(fù)荷，評(píng)價(jià)熱量和蛋白質(zhì)供給是否適宜，便于及時(shí)調(diào)整治療方案;另一方面可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能的并發(fā)癥。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為:營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)、體溫、體重?靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的第1一2周，每天測(cè)量體重-d次，第2~3周，每周測(cè)量---次，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，每三個(gè)月測(cè)量--次;靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)每4小時(shí)測(cè)定血糖一次?病情穩(wěn)定后每周測(cè)定血糖2一3次?同時(shí)每天測(cè)定尿糖;開(kāi)始的第 1~2周，每天測(cè)定一次血清電解質(zhì)量如鉀、鈉、鈣、鎂、磷?病情穩(wěn)定后，每周測(cè)定1一2次，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可每月測(cè)定一次。電解質(zhì)失衡時(shí)應(yīng)增加測(cè)定次數(shù);輸注脂肪乳劑的病人，每天測(cè)定甘油三酪1次;每周測(cè)定1次肝功能包括總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶和谷酰轉(zhuǎn)移酶。

　　5、靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要護(hù)理內(nèi)容?:(1)靜脈置管護(hù)理:申心靜脈置管前應(yīng)向病人解釋營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其治療的重要性，消除病人恐懼，取得病人配合，同時(shí)做好置管區(qū)域皮膚和置管器械的準(zhǔn)備，提高置管的成功率，置管過(guò)程中注意病人體位，置管成功后，應(yīng)密切觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難私肢體活動(dòng)障礙等。(2)靜脈導(dǎo)管護(hù)理:應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料，每2一3天重新消 毒穿刺部位1次，觀察穿刺部位有無(wú)疼痛和紅腫，每天更換輸液管]次二更換時(shí)注意消毒。輸 液過(guò)程中密切觀察導(dǎo)管有無(wú)彎曲、打結(jié)、堵塞、滲液等，不能經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本和輸血;(3)營(yíng)養(yǎng)液的配制:營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在潔凈和嚴(yán)格無(wú)菌操作下新鮮配制，配好后避免加入藥物和添加物。營(yíng) 養(yǎng)液中加入胰島素時(shí)，應(yīng)分瓶裝入，并搖動(dòng)均勻。(4)營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)護(hù)理:調(diào)節(jié)輸液速度，按醫(yī) 囑定時(shí)、定量輸注營(yíng)養(yǎng)液，防止過(guò)快或過(guò)慢，--般30--60分鐘調(diào)整1次，暫不輸入完全腸外營(yíng) 養(yǎng)液時(shí)?可用10%-20%葡萄糖液代替，中止完全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)?輸液速度應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)逐漸減慢;輸注過(guò)程申，密切觀察病人，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別并發(fā)癥、阻止病情發(fā)展。。5)預(yù)防并發(fā)癥:鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，減少靜脈炎、心肺并發(fā)癥和肌肉廢用的威脅，缺乏運(yùn)動(dòng)也可引起蛋白質(zhì) 的分解和丟失。

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