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2013年陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表

更新時(shí)間:2012-11-14 22:50:29 來(lái)源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 2013年陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表

  陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表

  (2012年修訂)

姓 名
 
性別
 
出生
年 月 日
半身一寸
脫帽照片
(教師資格認(rèn)定
辦公室印章)
身份證號(hào)
 
民族
 
婚否
 
聯(lián)系電話(huà)
 
工作單位或
畢業(yè)學(xué)校
 
現(xiàn)住所及通訊處
 
既往病史
心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、胃病等
( )
以上由本人如實(shí)填寫(xiě),學(xué)校及所在單位負(fù)責(zé)審核。
視力
色盲
 
醫(yī)師簽字
矯正
視力
其他眼病
 
聽(tīng)力
左 米
耳疾
 
醫(yī)師簽字
右 米
口鼻
嗅覺(jué)
 
鼻及鼻竇
 
口吃
 
咽喉
 
唇顎
 
門(mén)齒
 
顏面部
 
其他
 
 
身高
公分
體重
公斤
醫(yī)師簽字
淋巴
 
皮膚
 
四肢
 
甲狀腺
 
關(guān)節(jié)
 
胸廓
 
外貌
異常
 
脊柱
 
平跖足
 
其他
 

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