2013年陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表
更新時(shí)間:2012-11-14 22:50:29
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摘要 2013年陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表
陜西省申請(qǐng)教師資格人員體檢表
(2012年修訂)
姓 名 |
|
性別 |
|
出生 |
年 月 日 |
半身一寸
脫帽照片 (教師資格認(rèn)定 辦公室印章) | |||||||||||
身份證號(hào) |
|
民族 |
|
婚否 |
| ||||||||||||
聯(lián)系電話(huà) |
|
工作單位或 畢業(yè)學(xué)校 |
| ||||||||||||||
現(xiàn)住所及通訊處 |
| ||||||||||||||||
既往病史 |
心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、胃病等 ( ) | ||||||||||||||||
以上由本人如實(shí)填寫(xiě),學(xué)校及所在單位負(fù)責(zé)審核。 | |||||||||||||||||
五
官
科 |
眼 |
視力 |
左 |
色盲 |
|
醫(yī)師簽字 | |||||||||||
右 | |||||||||||||||||
矯正 視力 |
左 |
其他眼病 |
| ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||||
耳 |
聽(tīng)力 |
左 米 |
耳疾 |
|
醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
右 米 | |||||||||||||||||
口鼻 |
嗅覺(jué) |
|
鼻及鼻竇 |
| |||||||||||||
口吃 |
|
咽喉 |
| ||||||||||||||
唇顎 |
|
門(mén)齒 |
| ||||||||||||||
顏面部 |
|
其他 |
| ||||||||||||||
外
科 |
身高 |
公分 |
體重 |
公斤 |
醫(yī)師簽字 | ||||||||||||
淋巴 |
|
皮膚 |
| ||||||||||||||
四肢 |
|
甲狀腺 |
| ||||||||||||||
關(guān)節(jié) |
|
胸廓 |
| ||||||||||||||
外貌 異常 |
|
脊柱 |
| ||||||||||||||
平跖足 |
|
其他 |
|
陜西省2013年教師資格考試報(bào)名時(shí)間通知
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