臨床助理醫(yī)師實踐技能考試題：精神障礙檢查與診斷

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　　1.采集病史的內容和注意事項

　　(1)精神病史采集的特點：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。實際上，精神科病史的內容應是二者所提供資料的結合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項

　　1)采取病史應盡量做到客觀、全面和準確?？蓮牟煌闹檎咛幜私饣颊卟煌瑫r期、不同側面的情況，相互核實，相互補充。事先應向知情者說明病史準確與否關系到診治結果，提醒供史者注意資料的真實性，并應了解供史者與患者接觸是否密切，對病情了解程度，是否摻雜了個人的感情成分，或因種種原因有意無意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對可靠程度應給予適當?shù)墓烙?。如家屬與單位對病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時如何收集有關人格特點的資料是初學者比較難以掌握的問題。一般可以從以下幾方面加以詢問：

　　a.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。

　　b.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

　　C.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

　　e.過分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對外界事物的態(tài)度或評價：靈活還是刻板。

　　此外詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。

　　3)門診病史內容以簡單明了為宜。住院病史則以詳細而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關心的是現(xiàn)病史，且受時間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應如實敘述，但應整理加工使條理清楚簡明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時要避免用醫(yī)學術語。對病史資料醫(yī)護人員應保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內容。

　　2.精神檢查的原則和內容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發(fā)現(xiàn)患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學和疾病診斷學提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進患者表達。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠，此時醫(yī)生可以使用一些引導句把談話引導回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，構成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導談話的要點與中心內容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語言應通俗易懂，避免使用醫(yī)學術語;避免審訊式提問。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

　　(3)精神檢查的內容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識狀態(tài)、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢行為、動作同環(huán)境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認識活動

　　a.感知覺障礙：感覺，知覺障礙。知覺障礙最常見的形式是幻覺。注意幻覺種類、性質、頻率;對患者的影響，患者對幻覺的反應。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯(lián)想的特點;言談的內容，了解患有妄想的性質及種類。

　　C.注意障礙：有無注意增強、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠記憶力。有無記憶增強、減退，有無遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無虛構、錯構。

　　e.智能障礙：一般可以通過對患者的計算力、常識、理解力、判斷力和抽象思維來判斷患者有無智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過患者自發(fā)表達的情感，詢問和觀察情緒反應來判斷患者有無心境與情緒障礙。常見形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見意志障礙有～意志增強、意志減弱、意志缺乏。

　　常見行為障礙有一精神運動性興奮、精神運動性抑制等。

　　(4)精神檢查中應注意的問題

　　1)精神檢查內容已在前面已闡明。對于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過交談了解其內心體驗和感受。在作精神檢查記錄時應避免采用癥狀學術語概述，應以患者的語言系統(tǒng)地加以描述。

　　2)對興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對這種患者檢查是困難的，只有通過耐心、細致地觀察患者的言行表情?？勺⒁庖韵路矫妗?/P>

　　a.一般外貌：可觀察患者意識狀態(tài)、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發(fā)言語：內容如何，有無模仿言語，對問題是否回答、應答速度與聲調如何，緘默不語患者是否能用文字表現(xiàn)出來，有無失語癥。

　　C.面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫(yī)、護人員及家屬親友的態(tài)度反應如何。

　　d.動作行為：有無特殊姿勢，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從、沖動、傷人、自傷的行為。

　　3)對器質性精神病患者的精神檢查：對有腦器質性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應重點做以下檢查：

　　a.意識狀態(tài)：根據(jù)患者與環(huán)境的接觸，感覺閾是否增高，定向力有無障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無遺忘等來判斷有無意識障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數(shù)字、倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個人經歷，以了解患者的識記、近記憶力及遠記憶力有無減退、有無遺忘，以及有無虛構、錯構。

　　C.智能檢查：可根據(jù)患者的文化水平、生活經歷、社會地位的不同情況選擇合適的內容進行。一般可根據(jù)記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100一7連續(xù)遞減至2為止，看患者能否完成或發(fā)生錯誤時能否及時糾正(正常在1～2分鐘內完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點，解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無障礙。

　　d.人格變化：可將患者發(fā)病前后的人格加以比較。

　　4)對有幻覺、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認為是病。多不主動向醫(yī)師談及。需要加以詢問和追問。

　　如檢查感知障礙時，詢問患者有無幻聽，可問患者“獨自一人時，聽到有沒有人與你說話”，如患者說有，即可問“聲音從哪里來，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚聲還是辱罵聲，是經常出現(xiàn)還是偶爾出現(xiàn)等”，并要注意患者對聲音的態(tài)度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現(xiàn)時，可能有相應的幻覺存在。與患者交談時要注意患者的言語是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內容如何。如考慮患者有妄想，可問患者“你們單位的同事或家人對你態(tài)度怎樣?有沒有人對你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復多次檢查。

　　3.精神疾病診斷的基本步驟

　　(1)病史采集：病史采集是診斷的最基本步驟，采集的基本內容在上面已有較為詳盡的介紹，在此不再重復。精神科的病史采集主要的特點在于有的患者沒有現(xiàn)實檢驗能力，因此供史者可能是患者的親屬或其他了解病史的人，而非患者本人。由于所站的角度不同、經歷不同、對患者的關注程度不同以及對患者異常精神現(xiàn)象的看法不同，在提供病史時可能會出現(xiàn)這樣或那樣的偏差，采集病史者應該予以注意抓住患者所存在的主要問題。

　　(2)必要的軀體檢查、神經系統(tǒng)檢查。

　　(3)精神檢查(有關內容見前)。

　　(4)必要的實驗室檢查。

　　(5)對精神癥狀的分析。

　　1)從病史和精神檢查中提煉出癥狀。

　　2)將癥狀組合成為臨床綜合征。

　　(6)關于精神疾病診斷的層次問題

　　1)臨床綜合征的判斷：對于精神疾病的診斷首先是通過對關鍵癥狀認定并以一個或多個主要癥狀為核心總結出患者所存在的臨床綜合征，然后根據(jù)臨床綜合征進行初步的診斷。單一癥狀也可偶爾出現(xiàn)于正常人，因此對于診斷的意義不大，因而對于臨床綜合征的判斷是診斷分析的重要步驟。

　　2)判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響：社會功能是指個體的工作能力、生活自理能力、社交能力和遵守法律、法規(guī)及道德規(guī)范能力的總稱。個體上述某一方面的能力受到損害就是社會功能的受損。判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響是臨床診斷應考慮的另一個重要問題。

　　3)病理生理機制的判斷：根據(jù)軀體檢查、神經系統(tǒng)檢查以及實驗檢查的結果，對患者所存在的臨床綜合征的病理生理機制進行判斷或推斷，對于最后明確診斷、鑒別診斷以及進行有針對性的治療非常重要。

　　4)病因的判斷：判斷精神障礙臨床綜合征的病因一般不容易，但對某些能夠確定病因的臨床綜合征應確定或推斷病因，如精神發(fā)育不全、急性應激障礙等。

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