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河南省醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表下載

更新時(shí)間:2017-09-21 13:40:03 來(lái)源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽961收藏192

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摘要   依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)),《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào)),河南省衛(wèi)生計(jì)生委 河南省中醫(yī)管理局落實(shí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》,醫(yī)師申請(qǐng)多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)當(dāng)

  依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào)),《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào)),河南省衛(wèi)生計(jì)生委 河南省中醫(yī)管理局落實(shí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》,醫(yī)師申請(qǐng)多機(jī)構(gòu)備案應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表,下面環(huán)球網(wǎng)校提供河南省醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表下載。

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姓    名

 

 

性 別

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

 

身份證號(hào)

 

 

所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)

 

     

學(xué)   歷

 

家庭地址及郵編

 

 

健康狀況

 

業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果

 

何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分

 

其他要說(shuō)明

的問(wèn)題

 

個(gè)

 

 

 

 

經(jīng)

 

 

時(shí)間

單位 

 技術(shù)職務(wù)

證明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:1.個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠,請(qǐng)自行另附頁(yè)。

  2.主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)變更后,與其相關(guān)聯(lián)的備案機(jī)構(gòu)全部失效。

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主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

情況

機(jī)構(gòu)名稱

 

機(jī)構(gòu)登記號(hào)

 

機(jī)構(gòu)地址

 

郵政編碼

 

單位電話

 

擬備案機(jī)構(gòu)

情況

機(jī)構(gòu)名稱

 

機(jī)構(gòu)登記號(hào)

 

機(jī)構(gòu)地址

 

郵政編碼

 

單位電話

 

有效期開(kāi)始時(shí)間

 

有效期結(jié)束時(shí)間

 

本人意見(jiàn)

意見(jiàn):

 

醫(yī)師本人簽名:                       年   月   日

擬備案機(jī)構(gòu)

意見(jiàn)

意  見(jiàn):                         

 

                                                         

   負(fù)責(zé)人:                               公章            

                                        年   月   日

辦理情況

 

 

承辦人:                                     年   月   日

  需提供的材料清單:

  1、 《醫(yī)師多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表》2份;

  2、 擬備案機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件1份;

  3、 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件1份;

  4、 《醫(yī)師資格證書(shū)》原件及復(fù)印件1份;

  5、 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》原件及復(fù)印件1份

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