2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析精選試題解析（4）

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病歷摘要

男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。

患者自2年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進(jìn)餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時(shí)緩解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量約 250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動(dòng)后加重。發(fā)病以來(lái)尿量減少，近期體重?zé)o下降。既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日。父親死于胃癌。

查體：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢(-)，隱血(+)。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案

病歷摘要

男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。

患者自2年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進(jìn)餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時(shí)緩解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量約 250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動(dòng)后加重。發(fā)病以來(lái)尿量減少，近期體重?zé)o下降。既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日。父親死于胃癌。

查體：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢(-)，隱血(+)。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

時(shí)間：15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分

一、初步診斷及診斷依據(jù)9分

(一)初步診斷

上消化道出血 1.5分

十二指腸潰瘍(答“消化性潰瘍”得1分) 1.5分

失血性貧血 1分

(二)主要診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)

1.上消化道出血：

(1)以黑便及體循環(huán)缺血缺氧為主要臨床表現(xiàn)。 1分

(2)貧血貌，心動(dòng)過(guò)速，腸鳴音活躍。 0.5分

(3)糞隱血(+)。 1分

2.十二指腸潰瘍

(1)青壯年男性，慢性復(fù)發(fā)性病程。 0.5分

(2)主要臨床表現(xiàn)：多于季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，進(jìn)餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。 1分

(3)上腹壓痛。 0.5分

3.失血性貧血：黑便、糞隱血(+)、血Hb 及RBC 減少。 0.5分

二、鑒別診斷3分

1.急性糜爛出血性胃炎 1分

2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血 1分

3.胃癌 1分

三、進(jìn)一步檢查5分

1.血型、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、糞常規(guī)+隱血變化。 1分

2.肝腎功能。 0.5分

3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。 1.5分

4.Hp相關(guān)性檢查。 1分

5.腹部B超檢查，心電圖。 1分

四、治療原則5分

1.臥床休息，控制飲食，必要時(shí)吸氧。 0.5分

2.擴(kuò)容補(bǔ)液，備血，必要時(shí)輸血。 1分

3.靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。 1.5分

4.應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。 1分

5.若有Hp感染，擇期實(shí)施根除Hp治療。 1分