2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試病例分析精選試題解析（4）
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病歷摘要
男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。
患者自2年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量約 250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動后加重。發(fā)病以來尿量減少，近期體重無下降。既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日。父親死于胃癌。
查體：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)。腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢(-)，隱血(+)。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
答案
病歷摘要
男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。
患者自2年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量約 250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動后加重。發(fā)病以來尿量減少，近期體重無下降。既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日。父親死于胃癌。
查體：T 35.5℃，P 108次/分，R 18次/分，BP 90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)。腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 71g/L，RBC 2.4×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.65，L 0.28，Plt 300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢(-)，隱血(+)。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間：15分鐘
評分標準總分22分
一、初步診斷及診斷依據(jù)9分
(一)初步診斷
上消化道出血 1.5分
十二指腸潰瘍(答“消化性潰瘍”得1分) 1.5分
失血性貧血 1分
(二)主要診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)
1.上消化道出血：
(1)以黑便及體循環(huán)缺血缺氧為主要臨床表現(xiàn)。 1分
(2)貧血貌，心動過速，腸鳴音活躍。 0.5分
(3)糞隱血(+)。 1分
2.十二指腸潰瘍
(1)青壯年男性，慢性復發(fā)性病程。 0.5分
(2)主要臨床表現(xiàn)：多于季節(jié)變化時出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，進餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。 1分
(3)上腹壓痛。 0.5分
3.失血性貧血：黑便、糞隱血(+)、血Hb 及RBC 減少。 0.5分
二、鑒別診斷3分
1.急性糜爛出血性胃炎 1分
2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血 1分
3.胃癌 1分
三、進一步檢查5分
1.血型、監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、糞常規(guī)+隱血變化。 1分
2.肝腎功能。 0.5分
3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。 1.5分
4.Hp相關性檢查。 1分
5.腹部B超檢查，心電圖。 1分
四、治療原則5分
1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧。 0.5分
2.擴容補液，備血，必要時輸血。 1分
3.靜脈應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。 1.5分
4.應用胃黏膜保護劑。 1分
5.若有Hp感染，擇期實施根除Hp治療。 1分
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