2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試操作試題解析（1）

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一、動、靜脈穿刺術

動脈穿刺技術

【適應證】

1.嚴重休克需急救的病人，經靜脈快速輸血后情況未見改善，須經動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量。

2.麻醉或手術期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測動脈血壓。

3.施行特殊檢查或治療，如血氣分析，選擇性血管造影和治療，心導管置入，血液透析治療等。

【禁忌證】

1.慢性嚴重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。

2.周圍皮膚炎癥或動脈痙攣以及血栓形成。

3.有出血傾向者。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準備 清潔盤，小切開包，穿刺針、導引導絲及動脈留置導管;0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液，加壓裝置。

【操作步驟】

以橈動脈穿刺為例：

1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。

2.術者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側腕關節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。

3.右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗)，在兩指間垂直或與動脈走向呈40度角刺人。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺人動脈。

4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。

【注意事項】

1.必須嚴格無菌操作，以防感染;

2.如抽出暗黑色血液表示誤人靜脈，應立即拔出，壓迫穿刺點3～5分鐘;

3.一次穿刺失敗，切勿反復穿刺，以防損傷血管;

4.穿刺盾妥善壓迫止血，防止局部血栓形成;

靜脈穿刺技術

【適應證】

1.需長期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者;

2.需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者;

3.危重病人及采血困難病人急癥處理;

4.中心靜脈壓測定。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情 與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準備 清潔盤，穿刺針包。

【操作步驟】

以股靜脈穿刺為例

1.病人取平臥位 其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內下方1.5～3.0cm，股動脈搏動內側為穿刺點。

2.術者戴好帽子口罩立于病人一側，消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。于穿刺點處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。

3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點刺人，進針方向與穿刺部位的皮膚呈30～45度角、順應血流方向或成垂直方向，邊進針邊抽吸緩緩刺人。

4.當穿刺針進入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內，再進針2～4mm即可采血或注射藥物。

5.若未能抽出血液則先向深部刺人，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止，或者調整穿刺方向、深度或重新穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭并消毒皮膚，蓋上無菌小紗布，局部壓迫3～5分鐘，以防出血，再用膠布固定。

【注意事項】

1.必須嚴格無菌操作，以防感染。

2如抽出鮮紅色血液表示誤人動脈，應立即拔出，壓迫穿刺點5分鐘。

3.盡量避免反復穿刺，一般穿刺3次不成功應停止。

4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。

二、胸腔穿刺術

【適應證】

1.診斷 原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細胞學和生化學檢查以明確病因。

2.治療 胸腔大量積液、氣胸產生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓;急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現的并發(fā)癥等，并簽字。

3.器械準備 胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩。

【操作步驟】

1.病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。臥床者可取半坐位，患側前臂上舉抱于枕部。

2.穿刺點可行超聲波定位，或選在胸部叩實音最明顯部位進行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間;也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間、為穿刺點。包裹性積液最好結合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。

3.戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無菌洞巾。

4.選下一肋骨的上緣為穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐次麻醉。

5.術者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。穿刺針可應用三通穿刺針或較粗的長針后接膠皮管，穿刺前應關閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進行穿刺。穿人胸膜腔后再轉動三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。

6.抽液結束后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。

【術后處理】

1.術后囑病人臥位或半臥位休息半小時，測血壓并觀察病情有無變化。

2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。

3.清潔器械及操作場所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項】

1.胸穿前應向病人說明胸穿的目的，消除顧慮。

2.操作過程中應密切觀察患者的反應，如出現頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、昏厥等胸膜變態(tài)反應等，或者出現連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5m1，并給予其他對癥治療。

3.抽液不宜過快、過多。診斷性抽液，50～100ml;減壓抽液，首先不超過600ml，以后抽液不超過1000ml。但膿胸則應盡量抽凈。檢查瘤細胞時，至少抽取100ml，并立即送檢。

4.嚴格無菌操作，胸穿過程中防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。

6.惡性胸腔積液，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化藥誘發(fā)化學性胸膜，促進臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。

三、腹腔穿刺術

【適應證】

1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。

2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時，可穿刺放液以緩解癥狀。

3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結核等可以腹腔給藥治療。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現的并發(fā)癥等，并簽字。

3.術前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。

4.器械準備 腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

5.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.根據病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長手術時間。

2.選擇適宜的穿刺點 ①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處，不易損傷腹壁動脈;②側臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;

③臍與恥骨聯合連線的中點上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm處，無重要器官且易愈合;④少數積液或包裹性積液，可在B超引導下定位穿刺。

3.戴無菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4.術者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺人腹壁，然后傾斜45~～601～

2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放人試管中送檢。作診斷性穿刺時，可直接用20ml或50ral注射針及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針座接—橡皮管，再夾輸液夾子以調節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。主要放液不宜過多過快，肝硬化患者一般—次不宜超過3000ml。

【術后處理】

1.術后囑病人平臥休息l～2h，避免朝穿刺側臥位。測血壓并觀察病情有無變化。

2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。

3.清潔器械及操作場所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項】

1.術中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。

2.放液后應拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張引起休克。

3.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛l～2cm后再進入腹腔。術后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

四、腰椎穿刺術

【適應證】

1.腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經 系統疾病有重要意義。

2.用于鞘內注射藥物。

3.測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。

【禁忌證】

1.可疑顱高壓、腦疝。

2.可疑顱內占位病變。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎癥。

【術前準備】

l.了解病情，作必要的體格檢查，如意識狀態(tài)、生命征等。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現的反應及應對措施，并簽字。

3.器械準備 腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.體位 病人側臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f助使病人軀干呈弓形。

2.確定穿刺點 雙側髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點。一般取第3～4腰椎棘突間隙。有時可上移或下移一個腰椎間隙。

3.戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4.術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側緩慢刺人。成人進針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。

5.測量腦脊液壓力 放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～ 180mmH2O，或40～50滴/分鐘。 Queckenstedt試驗：是了解蛛網膜下隙是否阻塞的一個試驗乙。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓迫另一側，最后雙側同時按壓。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內壓增高者禁做此試驗。

6.撤去測壓管，根據檢測要求收集腦脊液送檢。

7.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。

【術后處理】

1.術后病人去枕俯臥(若有困難可平臥)4～6h，以免引起低顱壓頭痛。測血壓并觀察病情有無變化。

2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。

3.清潔器械及操作場所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項】

1.嚴格掌握禁忌證 疑有顱內壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài);局部皮膚有炎癥;顱后窩有占位性病變時，禁忌穿刺。

2.穿刺時，病人出現呼吸、脈搏、面色異常時，應立即停止操作，并做相應處理。

3.鞘內注藥時，應先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。

五、骨髓穿刺術

【適應證】

1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌證】

血友病。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。

3.器械準備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作方法】

1.選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的位置;④腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處。

2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點時，病人取仰臥位;棘突為穿刺點時病人取坐位或側臥位;髂后上棘為穿刺點時病人取側臥位。

3.術者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時，應保持針體與胸骨成30～40角)。針尖接觸骨質后，左右旋轉針體，緩慢鉆刺，當感到阻力消失、穿刺針在骨內固定時，表示針尖已進入髓腔。

5.拔出針芯，放在無菌盤內，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應抽吸0.1～0.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。

6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數并涂片數張備用。

7.若未能抽出骨髓液，應再插入針芯，稍加旋轉針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術。

8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【術后處理】

1.術后應囑病人靜臥休息，同時做好標記并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。

2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時作周圍血涂片，以作對照。

【注意事項】

1.術前應做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時應特別注意。血友病者禁止做本項檢查。

2.穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以防折斷。

3.胸骨穿刺時，不應用力過猛，避免穿透內側骨板。

4.若穿刺時感到骨質堅硬，穿不進髓腔時，應做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強行操作，以防斷針。

六、手術基本操作：切開、止血、縫合、打結與拆線

切 開

【手術刀的傳遞及執(zhí)法】

1.傳遞手術刀時，遞者應握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術者，切不可刀刃朝向術者傳遞，以免刺傷術者。

2.依據切開部位、切口長短、手術刀片的大小，旋轉合適的執(zhí)刀方法。

執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅韌組織的切開。

執(zhí)筆法：動作和力量放在手指，使操作輕巧，精細。

反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

【切開方法】

切割前固定皮膚，小切口由術者用拇指和示指在切口兩側固定。較長切口由助手在切口兩側或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

止 血

徹底止血不但可防止手術止血，還可以保證手術區(qū)域清晰，便于手術操作，保證手術安全進行。止血方法有壓迫、結扎、電凝、縫合、止血劑填塞以及使用激光刀、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。

【壓迫止血】

適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血;對較大血管出血一時無法顯露出血點時，可暫時壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進行結扎止血。

1.一般創(chuàng)面用于紗布直接壓迫出血數分鐘，即可控制止血。

2.滲血較多時，可用熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面3—5分鐘，可較快控制滲血。

3.出血量大、病情危急時，可用紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。

4.局部藥物止血法 用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。

5.骨髓腔出血時，可用骨蠟封閉止血。

【結扎止血】

結扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對準出血點準確地夾住，然后用適當的絲線結扎和縫扎。

1.單純結扎止血 先用止血尖鉗夾出血點，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結扎止血。結扎時，持鉗者應先抬起鉗柄，當結扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉向結扎者的對側，顯露結扎部位，使結扎者打結方便。當第一道結收緊后，應隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結扎者打第二道結。遇到重要血管在打好第一道結后，應在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結，然后再重復第二次打結。

2.縫扎止血 適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許 組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。

【注意事項】

1.鉗夾止血時必須看清出血的血管，然后進行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。

2.看不清時，可先用紗布壓迫，再用止血鉗鉗夾。不應盲目亂夾，盡可能一次夾住。

3.對大、中血管，應先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側，中間切斷，再分別結扎或縫扎。

4.結扎血管必須牢靠，以防滑脫。對較大血管應予以縫扎或雙重結扎止血。

5.鉗的尖端應朝上，以便于結扎。撤出止血鉗時鉗口不宜張開過大，以免撐開或可能帶出部分結在鉗頭上的線結，或牽動結扎線撕斷結扎點而造成出血。

6.結扎常用的有方結、外科結、三重結。其中方結最為常用，對于大血管或有張力縫合后的多用外科結，對于較大的動脈及張力較大的組織縫合則多用三重結。

【電凝止血】

1.利用高頻電流凝固小血管止血，實際上是利用電熱作用使血液凝結、碳化。

2.適用于皮下組織小血管的出血和不適易用止血鉗鉗夾結扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時可先用止血鉗將出血點鉗夾，然后通電止血;也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點即可止血。

縫 合

縫合方法種類繁多，不同部位，不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內翻和外翻合三類-

【單純縫合】

單純縫合為手術中最簡單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。 8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內層的吻合，并有較明顯的止血效果。

【內翻縫合】

內翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內翻，縫合后邊緣內翻，外面光滑，可減少污染，促進愈合。連續(xù)全層內翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合。

【外翻縫合】

縫合時使組織邊緣向外翻轉，有利于保證內面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合。它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種。

【減張縫合】

常用于腹部手術后，當切口張力過大飛污染重、病人營養(yǎng)不良、術后切口裂開可能性較大時，多采用減張縫合，縫合時要求腹膜外全層縫合?？刹捎脝渭冮g斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結時，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。

打 結

1.打結方法有3種：

(1)單手打結法：其特點為簡便迅速，故而常用。

(2)雙手打結法：其特點為結扎較牢故，但速度較慢。

(3)器械打結法：即止血鉗打結法，術者用持針鉗或止血鉗打結，適用于深部狹小手術視野的結扎、腸線結扎或結扎線過短時。

2.打結要點 兩手用力要相等，兩手用力點及結扎點三點在一個面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結扎點造成再出血。打第二個結時，第一個線結注意不能松扣。

拆 線

組織內的縫線無需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時間根據縫合部位和手術方式決定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會陰部傷口5～6天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。

【操作步驟】

1.揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。

2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。

3.檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。

4.用無齒鑷輕提縫合口上打結的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭1次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。

5.如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側拉合固定，包扎。

6.拆線時動作要輕，不可將結頭兩端線同時剪斷，以防縫線存留皮下。

【注意事項】

1.剪線時的部位不應在縫合線的中間或線結的對側，否則拉出線頭時勢必

將暴露在皮膚外面的、已被細菌污染的部分縫合線拉過皮下，增加感染機會。

2.拆線時最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過分牽引縫合線而導致疼痛

和移動縫線致局部感染。

3.拆線后1～2天應觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或

裂開時，可用蝶形膠布牽拉和保護傷口至傷口愈合。

4.遇到下列情況，應考慮延遲拆線：①嚴重貧血、消瘦和惡病質者;②嚴

重失水或水、電解質代謝紊亂尚未糾正者;③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽沒有消除的胸腹部傷口;⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時間較長者。

七、開放性傷口的止血包扎

【適應證】

適用于各種出血情況下的急救止血與包扎，尤其是大出血的急救處理，

以壓迫止血、保護傷口飛固定敷料、減少污染、固定骨折與關節(jié)、減少疼痛。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬交待病情，做好解釋工作，爭取清

醒病人配合。

2.消毒用品、無菌紗布、棉墊、繃帶、三角巾、止血帶等，亦可用清潔毛

巾、手絹、布單、衣物等替代。

【操作步驟】

止血方法：

l.加壓包扎法 為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加

壓包扎。

2.堵塞止血法 用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內，再用繃帶、三

角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。

3.指壓止血法 用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合

阻斷血流達到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動脈出血急救。

4.屈曲加墊止血法 當前臂或小腿出血時，可在肘窩或胭窩內放置棉

紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關節(jié)脫位者不能使用，同時因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。

5.止血帶止血法 適用于四肢大血管破裂或經其他急救止血無效者。包

括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長lm左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定;②絞緊止血法：急救時可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結，在結下穿一短棒，旋轉此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上。

包扎方法：

1.繃帶包扎法 主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固

定等。包括：環(huán)形包扎法——主要用于腕部和頸部;8字形包扎法——用于關節(jié)附近的包扎;螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。

2.三角巾包扎法 依據傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常

見的有：

(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經耳上繞到額部拉緊打結，頂角向上反折至底邊內或用別針固定。

(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結放在額前，底邊中點打結放

在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結節(jié)下方打結，稱為風帽式包扎法。

(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結，放

在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結，包扎好后根據傷情在眼、鼻、口處剪洞。

(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結放在鼻梁上，

兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結，反折頂角向上固定。

(5)一側眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1/3蓋住傷眼，下2/3從耳下至枕部，再經健側耳上至前額，壓住另一端，最后繞經傷耳上，枕部至健側耳上打結。

(6)雙眼損傷;采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕

部，經對側耳上至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對側耳上打結。

(7)下頜、耳部、前額或顳部傷口：采用下領帶式包扎法。將帶巾經雙耳或顳部向上，長端繞頂后在顳部與短端交叉，將二端環(huán)繞頭部，在對側顳部打結。

(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法

包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側腋下打結，兩燕尾角于頸部交叉，至健側腋下打結。

(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平

展于胸前，頂角與傷肢肘關節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀，中央放在傷側前臂的下l/3，兩端在頸后打結，將前臂懸吊于胸前。

(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。

(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部傷口：單臀包扎法。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結;另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。

(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢

體包扎。

(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反

折三角巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結。

3.四頭帶包扎法 主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。

4.毛巾飛被單、衣服包扎 操作方法同前。

5.特殊損傷的包扎

(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈

布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷入顱內，同時保護膨出的腦組織。

(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對較小的傷口采用緊密包扎，阻

斷氣體從傷口進出?？上扔煤穹罅匣蛩芰喜几采w，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。對傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側凡士林紗布經傷口填塞胸腔內，再在其中心部位填塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。

(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎

傷側，以遏制胸壁浮動，必要時可將傷員側臥在傷側。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長度為胸廓周徑的2/3，在病人最大呼氣末時固定，從健側肩胛下向前至健側鎖骨中線，上下膠布重疊2~3cm。

(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的骨折端不要還納，如自行還納還

需特別注明。

(5)腹部外傷并內臟脫出：脫出的內臟不能還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹

肌，將脫出的內臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護內臟，再包扎固定。

【注意事項】

1.迅速暴露傷口并檢查，采取急救措施。

2.有條件者應對傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，局部消毒等。

3.使用止血帶必須包在傷口的近心端;局部給予包布或單衣保護皮膚;在上止血帶前應抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈血向心回流;必須注明每一次上止血帶的時間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松止血帶的時間為3～5分鐘，松開止血帶之前應用手壓迫動脈干近端;綁止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠端摸不到脈搏搏動為好。

4.包扎材料尤其是直接覆蓋傷口的紗布應嚴格無菌，沒有無菌敷料則盡量

應用相對清潔的材料，如干凈的毛巾，布類等。

5.包扎不能過緊或過松，打結或固定的部位應在肢體的外側面或前面。

八、清 創(chuàng) 術

【適應證】

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內者。

2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24～48h以內，爭取清創(chuàng)后一期縫合。

【術前準備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一

期縫合的原則。

若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現，若不縫合下一步的處理方法，

解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情 同意書。

2.器械準備 無菌手術包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及1：

5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。 ‘

3.戴帽子、口罩。

【操作步驟】

1.清潔傷口周圍皮膚 先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其

范圍應距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步驟由巡回護士完成)。

2.手術者洗手、穿手術衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水

和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內。

3.清洗、檢查傷口 術者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無

菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。

4.皮膚消毒、鋪無菌巾 洗手、泡手后不戴無菌手套，以0.75%碘酊消毒

皮膚，鋪無菌巾。注意，勿使消毒液流人傷口內，必要時傷口周圍局部麻醉。

5.清理傷口 術者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術剪清除傷

口周圍不整齊的皮膚邊緣l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應予以去除。若切口過小，：應擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(有時須據功能和外觀選擇延長切口的方向)，深筋膜也應當做相應的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結扎，盡量取凈傷口內的異物，剪除傷口內失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關節(jié)附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應盡量予以切除。

6.去除壞死和失去活力的肌肉組織 凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色

改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關節(jié)囊內的小游離骨片必須徹底清除，并將關節(jié)囊縫合。

7.血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結扎。若主要血

管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側各做一褥式縫合，用生理鹽水放人少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。

8.縫合傷口 遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經上述步驟處

理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。

9.傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷

口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應放置引流物。

【注意事項】

1.清創(chuàng)術前需綜合評估病情，如有顱腦傷或胸、腹嚴重損傷，或已有輕微

休克跡象者，需及時采取綜合治療措施。

2.切除污染創(chuàng)面時，應由外向內、由淺人深，并防止切除后的創(chuàng)面再污染。

3.清創(chuàng)需徹底，異物需徹底清除，深筋膜需充分切開，有效解除深層組織

張力。

4.術后給予破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白，并根據傷情給予合適的抗

生素預防感染。

5.引流物在24～48h后，按分泌物的質與量決定是否取出、更換敷料。

九、脊柱損傷的搬運

用擔架、木板或門板搬運。先使傷者兩下肢伸直，兩手相握放在身前。擔

架放在傷員一側，三人同時用手平抬傷員頭頸、軀干及下肢，使傷員成一整體平直托至擔架上。注意不要使軀干扭轉，特別注意勿使傷者呈屈曲體位時搬運。對頸椎損傷的傷員，要另有一人專門托扶頭部，并沿縱軸向上略加牽引。

十、四肢骨折現場急救外固定技術

【目的】

急救時的固定主要是對骨折臨時固定，防止骨折斷端活動刺傷血管、神

經等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，并減少疼痛，便于搶救運輸和搬運。

【物品準備】

1.木質、鐵質、塑料制作的夾板或固定架。 ’

2.就地取材，選用適合的木板、竹竿、樹枝、紙板等簡便材料。

【操作步驟】

1.上臂骨折固定 將夾板放在骨折上臂的外側，用繃帶固定;再固定肩肘

關節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側腋下打結。若無夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。

2.前臂骨折固定 將夾板置于前臂四側，然后固定腕、肘關節(jié)，用三角

巾將前臂屈曲懸吊于胸前，用另一條三角巾將傷肢固定于胸廓。若無夾板固定，則先用三角巾將傷肢懸吊于胸前，然后用三角巾將傷肢固定于胸廓。

3.股骨骨折固定 ①健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，

在膝關節(jié)、踝關節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊。②軀干固定法：用長夾板從腳跟至腋下，短夾板從腳跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內側，用繃帶或三角巾捆綁固定。

4.小腿骨折固定 用長度由腳跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小

腿內外側，再用三角巾或繃帶固定。亦可用三角巾將患肢固定于健肢。

5.脊柱骨折固定 將傷員仰臥于木板上，用繃帶將脖、胸、腹、髂及腳踝部等固定于木板上。

【注意事項】

1.有創(chuàng)口者應先止血、消毒、包扎，再固定。

2.固定前應先用布料、棉花、毛巾等軟物，鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。

3.用繃帶固定夾板時，應先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫。

4.夾板應放在骨折部位的下方或兩側，應固定上下各一個關節(jié)。

5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應臨時就地固定。

6.固定應松緊適宜。

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