2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試操作試題解析（1）

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一、動(dòng)、靜脈穿刺術(shù)

動(dòng)脈穿刺技術(shù)

【適應(yīng)證】

1.嚴(yán)重休克需急救的病人，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。

2.麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治?，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。

【禁忌證】

1.慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。

2.周圍皮膚炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成。

3.有出血傾向者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準(zhǔn)備 清潔盤，小切開包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管;0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液，加壓裝置。

【操作步驟】

以橈動(dòng)脈穿刺為例：

1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。

2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。

3.右手持注射器(肝素生理鹽水沖洗)，在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40度角刺人。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺人動(dòng)脈。

4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。

【注意事項(xiàng)】

1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染;

2.如抽出暗黑色血液表示誤人靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)3～5分鐘;

3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管;

4.穿刺盾妥善壓迫止血，防止局部血栓形成;

靜脈穿刺技術(shù)

【適應(yīng)證】

1.需長(zhǎng)期輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者;

2.需行腸道外全靜脈營(yíng)養(yǎng)者;

3.危重病人及采血困難病人急癥處理;

4.中心靜脈壓測(cè)定。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情 與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。

2.如果部位需要，可先行局部備皮。

3.器械準(zhǔn)備 清潔盤，穿刺針包。

【操作步驟】

以股靜脈穿刺為例

1.病人取平臥位 其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。

2.術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。于穿刺點(diǎn)處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。

3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點(diǎn)刺人，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺部位的皮膚呈30～45度角、順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進(jìn)針邊抽吸緩緩刺人。

4.當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈后，即有靜脈血液回流人注射針管內(nèi)，再進(jìn)針2～4mm即可采血或注射藥物。

5.若未能抽出血液則先向深部刺人，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止，或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。

6.穿刺完畢，拔出針頭并消毒皮膚，蓋上無(wú)菌小紗布，局部壓迫3～5分鐘，以防出血，再用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。

2如抽出鮮紅色血液表示誤人動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)5分鐘。

3.盡量避免反復(fù)穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止。

4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。

二、胸腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.診斷 原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。

2.治療 胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓;急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備 胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩。

【操作步驟】

1.病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。臥床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

2.穿刺點(diǎn)可行超聲波定位，或選在胸部叩實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間;也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間、為穿刺點(diǎn)。包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。

3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌洞巾。

4.選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進(jìn)行逐次麻醉。

5.術(shù)者以左手指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿人胸膜腔。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過(guò)深損傷肺組織。穿刺針可應(yīng)用三通穿刺針或較粗的長(zhǎng)針后接膠皮管，穿刺前應(yīng)關(guān)閉三通針，先將膠皮管用止血鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺。穿人胸膜腔后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。

6.抽液結(jié)束后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項(xiàng)】

1.胸穿前應(yīng)向病人說(shuō)明胸穿的目的，消除顧慮。

2.操作過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、昏厥等胸膜變態(tài)反應(yīng)等，或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5m1，并給予其他對(duì)癥治療。

3.抽液不宜過(guò)快、過(guò)多。診斷性抽液，50～100ml;減壓抽液，首先不超過(guò)600ml，以后抽液不超過(guò)1000ml。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少抽取100ml，并立即送檢。

4.嚴(yán)格無(wú)菌操作，胸穿過(guò)程中防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。

6.惡性胸腔積液，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化藥誘發(fā)化學(xué)性胸膜，促進(jìn)臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。

三、腹腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。

2.大量腹腔積液致腹部脹痛或呼吸困難時(shí)，可穿刺放液以緩解癥狀。

3.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。

3.術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。

4.器械準(zhǔn)備 腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

5.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2.選擇適宜的穿刺點(diǎn) ①左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn)處，不易損傷腹壁動(dòng)脈;②側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;

③臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1.0cm，稍偏左或偏右1.0～1.5cm處，無(wú)重要器官且易愈合;④少數(shù)積液或包裹性積液，可在B超引導(dǎo)下定位穿刺。

3.戴無(wú)菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4.術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺人腹壁，然后傾斜45~～601～

2cm后再垂直刺于腹膜層，待感針?lè)宓挚垢型蝗幌r(shí)，表示針頭已穿過(guò)腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放人試管中送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ral注射針及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并在針座接—橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測(cè)量和化驗(yàn)檢查。主要放液不宜過(guò)多過(guò)快，肝硬化患者一般—次不宜超過(guò)3000ml。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后囑病人平臥休息l～2h，避免朝穿刺側(cè)臥位。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。

2.放液后應(yīng)拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，再用膠布固定。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。

3.對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛l～2cm后再進(jìn)入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

四、腰椎穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng) 系統(tǒng)疾病有重要意義。

2.用于鞘內(nèi)注射藥物。

3.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【禁忌證】

1.可疑顱高壓、腦疝。

2.可疑顱內(nèi)占位病變。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎癥。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

l.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命征等。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備 腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.體位 病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f(xié)助使病人軀干呈弓形。

2.確定穿刺點(diǎn) 雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第3～4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。

3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。

4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺人。成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童則為2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出。

5.測(cè)量腦脊液壓力 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～ 180mmH2O，或40～50滴/分鐘。 Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)乙。方法是在初次測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

6.撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求收集腦脊液送檢。

7.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后病人去枕俯臥(若有困難可平臥)4～6h，以免引起低顱壓頭痛。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握禁忌證 疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài);局部皮膚有炎癥;顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。

2.穿刺時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。

3.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。

五、骨髓穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌證】

血友病。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作方法】

1.選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上;②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置;④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。

2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位;髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。

3.術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30～40角)。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。

5.拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.1～0.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。

6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。

7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。

8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。

2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。

2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。

3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。

六、手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線

切 開

【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】

1.傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。

2.依據(jù)切開部位、切口長(zhǎng)短、手術(shù)刀片的大小，旋轉(zhuǎn)合適的執(zhí)刀方法。

執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。

抓持法：用示指壓住刀背，下刀有力，用于堅(jiān)韌組織的切開。

執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。

反挑法：刀刃向上挑開組織，以免損傷深部組織及器官，常用于淺表膿腫的切開。

【切開方法】

切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。切開皮膚時(shí)，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。

止 血

徹底止血不但可防止手術(shù)止血，還可以保證手術(shù)區(qū)域清晰，便于手術(shù)操作，保證手術(shù)安全進(jìn)行。止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血?jiǎng)┨钊约笆褂眉す獾?、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。

【壓迫止血】

適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血;對(duì)較大血管出血一時(shí)無(wú)法顯露出血點(diǎn)時(shí)，可暫時(shí)壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進(jìn)行結(jié)扎止血。

1.一般創(chuàng)面用于紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。

2.滲血較多時(shí)，可用熱生理鹽水紗布?jí)浩葎?chuàng)面3—5分鐘，可較快控制滲血。

3.出血量大、病情危急時(shí)，可用紗布條或紗布?jí)|填塞壓迫止血，一般3～5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。

4.局部藥物止血法 用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達(dá)到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。

5.骨髓腔出血時(shí)，可用骨蠟封閉止血。

【結(jié)扎止血】

結(jié)扎止血是常用的止血方法，光用止血鉗的尖端對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)準(zhǔn)確地夾住，然后用適當(dāng)?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。

1.單純結(jié)扎止血 先用止血尖鉗夾出血點(diǎn)，然后將絲線繞過(guò)止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時(shí)，持鉗者應(yīng)先抬起鉗柄，當(dāng)結(jié)扎者將縫線繞過(guò)止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對(duì)側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當(dāng)?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應(yīng)隨之以放開和拔出的動(dòng)作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應(yīng)在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進(jìn)一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復(fù)第二次打結(jié)。

2.縫扎止血 適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許 組織，然后用縫針穿過(guò)血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。

【注意事項(xiàng)】

1.鉗夾止血時(shí)必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過(guò)多組織。

2.看不清時(shí)，可先用紗布?jí)浩?，再用止血鉗鉗夾。不應(yīng)盲目亂夾，盡可能一次夾住。

3.對(duì)大、中血管，應(yīng)先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側(cè)，中間切斷，再分別結(jié)扎或縫扎。

4.結(jié)扎血管必須牢靠，以防滑脫。對(duì)較大血管應(yīng)予以縫扎或雙重結(jié)扎止血。

5.鉗的尖端應(yīng)朝上，以便于結(jié)扎。撤出止血鉗時(shí)鉗口不宜張開過(guò)大，以免撐開或可能帶出部分結(jié)在鉗頭上的線結(jié)，或牽動(dòng)結(jié)扎線撕斷結(jié)扎點(diǎn)而造成出血。

6.結(jié)扎常用的有方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)。其中方結(jié)最為常用，對(duì)于大血管或有張力縫合后的多用外科結(jié)，對(duì)于較大的動(dòng)脈及張力較大的組織縫合則多用三重結(jié)。

【電凝止血】

1.利用高頻電流凝固小血管止血，實(shí)際上是利用電熱作用使血液凝結(jié)、碳化。

2.適用于皮下組織小血管的出血和不適易用止血鉗鉗夾結(jié)扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時(shí)可先用止血鉗將出血點(diǎn)鉗夾，然后通電止血;也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點(diǎn)即可止血。

縫 合

縫合方法種類繁多，不同部位，不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類-

【單純縫合】

單純縫合為手術(shù)中最簡(jiǎn)單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。 8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內(nèi)層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，并有較明顯的止血效果。

【內(nèi)翻縫合】

內(nèi)翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內(nèi)翻，縫合后邊緣內(nèi)翻，外面光滑，可減少污染，促進(jìn)愈合。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內(nèi)翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合。

【外翻縫合】

縫合時(shí)使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合。它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種。

【減張縫合】

常用于腹部手術(shù)后，當(dāng)切口張力過(guò)大飛污染重、病人營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后切口裂開可能性較大時(shí)，多采用減張縫合，縫合時(shí)要求腹膜外全層縫合?？刹捎脝渭冮g斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結(jié)時(shí)，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。

打 結(jié)

1.打結(jié)方法有3種：

(1)單手打結(jié)法：其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便迅速，故而常用。

(2)雙手打結(jié)法：其特點(diǎn)為結(jié)扎較牢故，但速度較慢。

(3)器械打結(jié)法：即止血鉗打結(jié)法，術(shù)者用持針鉗或止血鉗打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過(guò)短時(shí)。

2.打結(jié)要點(diǎn) 兩手用力要相等，兩手用力點(diǎn)及結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)在一個(gè)面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結(jié)扎點(diǎn)造成再出血。打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)線結(jié)注意不能松扣。

拆 線

組織內(nèi)的縫線無(wú)需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時(shí)間根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會(huì)陰部傷口5～6天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。

【操作步驟】

1.揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。

2.用2%碘酒，70%酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。

3.檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。

4.用無(wú)齒鑷輕提縫合口上打結(jié)的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭1次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。

5.如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。

6.拆線時(shí)動(dòng)作要輕，不可將結(jié)頭兩端線同時(shí)剪斷，以防縫線存留皮下。

【注意事項(xiàng)】

1.剪線時(shí)的部位不應(yīng)在縫合線的中間或線結(jié)的對(duì)側(cè)，否則拉出線頭時(shí)勢(shì)必

將暴露在皮膚外面的、已被細(xì)菌污染的部分縫合線拉過(guò)皮下，增加感染機(jī)會(huì)。

2.拆線時(shí)最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過(guò)分牽引縫合線而導(dǎo)致疼痛

和移動(dòng)縫線致局部感染。

3.拆線后1～2天應(yīng)觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或

裂開時(shí)，可用蝶形膠布牽拉和保護(hù)傷口至傷口愈合。

4.遇到下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線：①嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者;②嚴(yán)

重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者;③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者;④伴有呼吸道感染，咳嗽沒(méi)有消除的胸腹部傷口;⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。

七、開放性傷口的止血包扎

【適應(yīng)證】

適用于各種出血情況下的急救止血與包扎，尤其是大出血的急救處理，

以壓迫止血、保護(hù)傷口飛固定敷料、減少污染、固定骨折與關(guān)節(jié)、減少疼痛。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬交待病情，做好解釋工作，爭(zhēng)取清

醒病人配合。

2.消毒用品、無(wú)菌紗布、棉墊、繃帶、三角巾、止血帶等，亦可用清潔毛

巾、手絹、布單、衣物等替代。

【操作步驟】

止血方法：

l.加壓包扎法 為最常用急救止血方法。用敷料蓋住傷口，再用繃帶加

壓包扎。

2.堵塞止血法 用消毒的紗布、棉墊等敷料堵塞在傷口內(nèi)，再用繃帶、三

角巾或四頭帶加壓包扎，松緊度以達(dá)到止血為宜。常用于頸部、臀部等較深傷口。

3.指壓止血法 用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合

阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭、面、頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。

4.屈曲加墊止血法 當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩或胭窩內(nèi)放置棉

紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作8字形固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位者不能使用，同時(shí)因此方法令傷員痛苦較大，不宜首選。

5.止血帶止血法 適用于四肢大血管破裂或經(jīng)其他急救止血無(wú)效者。包

括：①橡皮止血帶止血法：常用氣囊止血帶或長(zhǎng)lm左右的橡皮管，先在止血帶部位墊一層布或單衣，再以左手指、示指、中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血帶繞肢體纏2～3圈，并將橡皮管末端壓在緊纏的橡皮管下固定;②絞緊止血法：急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先墊襯墊，再將帶子在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一短棒，旋轉(zhuǎn)此短棒使帶子絞緊，至不流血為止，最后將短棒固定在肢體上。

包扎方法：

1.繃帶包扎法 主要用于四肢及手、足部傷口的包扎及敷料、夾板的固

定等。包括：環(huán)形包扎法——主要用于腕部和頸部;8字形包扎法——用于關(guān)節(jié)附近的包扎;螺旋形包扎法——主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一—多用于前臂和小腿等。

2.三角巾包扎法 依據(jù)傷口不同部位，采用不同的三角巾包扎方法，常

見的有：

(1)頭頂部傷口：采用帽式包扎法，將三角巾底邊折疊約3cm寬，底邊正中放在眉間上部，頂尖拉向枕部，底邊經(jīng)耳上向后在枕部交叉并壓住頂角，再經(jīng)耳上繞到額部拉緊打結(jié)，頂角向上反折至底邊內(nèi)或用別針固定。

(2)頭頂、面部或枕部傷口：將三角巾頂角打結(jié)放在額前，底邊中點(diǎn)打結(jié)放

在枕部，底邊兩角拉緊包住下頜，再繞至枕骨結(jié)節(jié)下方打結(jié)，稱為風(fēng)帽式包扎法。

(3)顏面部較大范圍的傷口：采用面具式包扎法，將三角巾頂角打結(jié)，放

在下頜處，上提底邊罩住頭面，拉緊兩底角至后枕部交叉，再繞至前額部打結(jié)，包扎好后根據(jù)傷情在眼、鼻、口處剪洞。

(4)頭、眼、耳處外傷：采用頭眼包扎法。三角巾底邊打結(jié)放在鼻梁上，

兩底角拉向耳后下，枕后交叉后繞至前額打結(jié)，反折頂角向上固定。

(5)一側(cè)眼球受傷：采用單眼包扎法。將三角巾折疊成4指寬的帶形，將帶子的上1/3蓋住傷眼，下2/3從耳下至枕部，再經(jīng)健側(cè)耳上至前額，壓住另一端，最后繞經(jīng)傷耳上，枕部至健側(cè)耳上打結(jié)。

(6)雙眼損傷;采用雙眼包扎法。先將帶子中部壓住一眼，下端從耳后到枕

部，經(jīng)對(duì)側(cè)耳上至前額，壓住上端，反折上端斜向下壓住另一眼，再繞至耳后、枕部，至對(duì)側(cè)耳上打結(jié)。

(7)下頜、耳部、前額或顳部傷口：采用下領(lǐng)帶式包扎法。將帶巾經(jīng)雙耳或顳部向上，長(zhǎng)端繞頂后在顳部與短端交叉，將二端環(huán)繞頭部，在對(duì)側(cè)顳部打結(jié)。

(8)肩部傷口：可用肩部三角巾包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法

包扎。燕尾式包扎法：將三角巾折成燕尾式放在傷側(cè)，向后的角稍大于向前的角，兩底角在傷側(cè)腋下打結(jié)，兩燕尾角于頸部交叉，至健側(cè)腋下打結(jié)。

(9)前臂懸吊帶：前臂大懸吊帶適用于前臂外傷或骨折，方法：將三角巾平

展于胸前，頂角與傷肢肘關(guān)節(jié)平行，屈曲傷肢，提起三角巾下端，兩端在頸后打結(jié)，頂尖向胸前外折，用別針固定。前臂小懸吊帶適用于鎖骨、肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)損傷和上臂傷，方法：將三角巾疊成帶狀，中央放在傷側(cè)前臂的下l/3，兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前。

(10)胸背部傷口：包括單胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部雙燕尾式包扎法。

(11)腹部傷口：包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式包扎法。

(12)臀部傷口：?jiǎn)瓮伟?。需兩條三角巾，將一條三角巾蓋住傷臀，頂角朝上，底邊折成兩指寬在大腿根部繞成一周作結(jié);另一三角巾折成帶狀壓住三角巾頂角，圍繞腰部一周作結(jié)，最后將三角巾頂角折回，用別針固定。

(13)四肢肢體包扎法：將三角巾折疊成適當(dāng)寬度的帶狀，在傷口部環(huán)繞肢

體包扎。

(14)手(足)部三角巾包扎法：將手或足放在三角巾上，與底邊垂直，反

折三角巾頂角至手或足背，底邊纏繞打結(jié)。

3.四頭帶包扎法 主要用于鼻部、下頜、前額及后頭部的創(chuàng)傷。

4.毛巾飛被單、衣服包扎 操作方法同前。

5.特殊損傷的包扎

(1)開放性顱腦損傷：用干凈的碗扣在傷口上，或者用敷料或其他的干凈

布類做成大于傷口的圓環(huán)，放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)，同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。

(2)開放性氣胸：如胸部外傷伴有氣胸，對(duì)較小的傷口采用緊密包扎，阻

斷氣體從傷口進(jìn)出?？上扔煤穹罅匣蛩芰喜几采w，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。對(duì)傷口較大或胸壁缺損較多，可用葫蘆形紗布填塞壓迫。先用一塊雙側(cè)凡士林紗布經(jīng)傷口填塞胸腔內(nèi)，再在其中心部位填塞干紗布，外加敷料，用膠布粘貼加壓固定。

(3)肋骨骨折：胸部外傷伴有多發(fā)肋骨骨折，可用衣物、枕頭等加壓包扎

傷側(cè)，以遏制胸壁浮動(dòng)，必要時(shí)可將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。單根肋骨骨折可用寬膠布固定：用膠布3～4條，每條寬7～8cm，長(zhǎng)度為胸廓周徑的2/3，在病人最大呼氣末時(shí)固定，從健側(cè)肩胛下向前至健側(cè)鎖骨中線，上下膠布重疊2~3cm。

(4)開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納，如自行還納還

需特別注明。

(5)腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不能還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹

肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無(wú)菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木勺等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等做成圓圈狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.迅速暴露傷口并檢查，采取急救措施。

2.有條件者應(yīng)對(duì)傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，局部消毒等。

3.使用止血帶必須包在傷口的近心端;局部給予包布或單衣保護(hù)皮膚;在上止血帶前應(yīng)抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈血向心回流;必須注明每一次上止血帶的時(shí)間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松止血帶的時(shí)間為3～5分鐘，松開止血帶之前應(yīng)用手壓迫動(dòng)脈干近端;綁止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏搏動(dòng)為好。

4.包扎材料尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，沒(méi)有無(wú)菌敷料則盡量

應(yīng)用相對(duì)清潔的材料，如干凈的毛巾，布類等。

5.包扎不能過(guò)緊或過(guò)松，打結(jié)或固定的部位應(yīng)在肢體的外側(cè)面或前面。

八、清 創(chuàng) 術(shù)

【適應(yīng)證】

各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：

1.傷后6～8h以內(nèi)者。

2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。

3.頭面部傷口，一般在傷后24～48h以內(nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一

期縫合的原則。

若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，

解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情 同意書。

2.器械準(zhǔn)備 無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及1：

5000新潔爾滅溶液、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。 ‘

3.戴帽子、口罩。

【操作步驟】

1.清潔傷口周圍皮膚 先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其

范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除(以上步驟由巡回護(hù)士完成)。

2.手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水

和無(wú)菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。

3.清洗、檢查傷口 術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)

菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。

4.皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾 洗手、泡手后不戴無(wú)菌手套，以0.75%碘酊消毒

皮膚，鋪無(wú)菌巾。注意，勿使消毒液流人傷口內(nèi)，必要時(shí)傷口周圍局部麻醉。

5.清理傷口 術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷

口周圍不整齊的皮膚邊緣l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，：應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)(有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向)，深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開，徹底止血，小的滲血可壓迫止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。

6.去除壞死和失去活力的肌肉組織 凡夾捏不收縮，切開不出血或無(wú)顏色

改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。

7.血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血

管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無(wú)損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放人少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無(wú)縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。

8.縫合傷口 遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處

理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布，并妥善包扎固定。

9.傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔時(shí)，一般不必放置引流物。傷

口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，應(yīng)放置引流物。

【注意事項(xiàng)】

1.清創(chuàng)術(shù)前需綜合評(píng)估病情，如有顱腦傷或胸、腹嚴(yán)重?fù)p傷，或已有輕微

休克跡象者，需及時(shí)采取綜合治療措施。

2.切除污染創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)由外向內(nèi)、由淺人深，并防止切除后的創(chuàng)面再污染。

3.清創(chuàng)需徹底，異物需徹底清除，深筋膜需充分切開，有效解除深層組織

張力。

4.術(shù)后給予破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，并根據(jù)傷情給予合適的抗

生素預(yù)防感染。

5.引流物在24～48h后，按分泌物的質(zhì)與量決定是否取出、更換敷料。

九、脊柱損傷的搬運(yùn)

用擔(dān)架、木板或門板搬運(yùn)。先使傷者兩下肢伸直，兩手相握放在身前。擔(dān)

架放在傷員一側(cè)，三人同時(shí)用手平抬傷員頭頸、軀干及下肢，使傷員成一整體平直托至擔(dān)架上。注意不要使軀干扭轉(zhuǎn)，特別注意勿使傷者呈屈曲體位時(shí)搬運(yùn)。對(duì)頸椎損傷的傷員，要另有一人專門托扶頭部，并沿縱軸向上略加牽引。

十、四肢骨折現(xiàn)場(chǎng)急救外固定技術(shù)

【目的】

急救時(shí)的固定主要是對(duì)骨折臨時(shí)固定，防止骨折斷端活動(dòng)刺傷血管、神

經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，并減少疼痛，便于搶救運(yùn)輸和搬運(yùn)。

【物品準(zhǔn)備】

1.木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。 ’

2.就地取材，選用適合的木板、竹竿、樹枝、紙板等簡(jiǎn)便材料。

【操作步驟】

1.上臂骨折固定 將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定;再固定肩肘

關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。若無(wú)夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。

2.前臂骨折固定 將夾板置于前臂四側(cè)，然后固定腕、肘關(guān)節(jié)，用三角

巾將前臂屈曲懸吊于胸前，用另一條三角巾將傷肢固定于胸廓。若無(wú)夾板固定，則先用三角巾將傷肢懸吊于胸前，然后用三角巾將傷肢固定于胸廓。

3.股骨骨折固定 ①健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，

在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊。②軀干固定法：用長(zhǎng)夾板從腳跟至腋下，短夾板從腳跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。

4.小腿骨折固定 用長(zhǎng)度由腳跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小

腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定。亦可用三角巾將患肢固定于健肢。

5.脊柱骨折固定 將傷員仰臥于木板上，用繃帶將脖、胸、腹、髂及腳踝部等固定于木板上。

【注意事項(xiàng)】

1.有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定。

2.固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等軟物，鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。

3.用繃帶固定夾板時(shí)，應(yīng)先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫。

4.夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，應(yīng)固定上下各一個(gè)關(guān)節(jié)。

5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動(dòng)，應(yīng)臨時(shí)就地固定。

6.固定應(yīng)松緊適宜。

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