實(shí)踐技能答題技巧（來自考官的提醒）

一、病史采集
?1?現(xiàn)病史
首先要問誘因。大多數(shù)考生對(duì)咳嗽、嘔吐這些主訴問得比較全面，但是就忘記問誘因。給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到誘因二字，就全給這1分。然后問病情的發(fā)生發(fā)展，范圍和要求不會(huì)超過診斷教材講到每個(gè)癥狀后附的問診要點(diǎn)。接下來要問診療經(jīng)過，一般是兩分，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給0?5分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。?
2?相關(guān)病史
主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這1分就白扣了。?
兩部分一定要分條分項(xiàng)寫，字跡務(wù)必清晰工整。一天上百份卷批下來，再看到寫成一團(tuán)一團(tuán)的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看評(píng)卷老師的心情給分。?
?  二、病例分析?
1?診斷環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
第一診斷基本都對(duì)，但高血壓要分級(jí)分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。次要診斷要寫全，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。
2?診斷依據(jù)
診斷依據(jù)只要把提供的病史全抄即可。這里出問題的考生極少。?
3?鑒別診斷
鑒別診斷部分沒有討巧的辦法，需要平時(shí)的知識(shí)積累，要盡量答全。?
4?進(jìn)一步檢查
   主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫無疑問的，但是血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片?？傊?，只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評(píng)卷人找的，寫在最前面。?
5?處理原則環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

大綱要求就那幾個(gè)病。實(shí)在不會(huì)寫，也寫上一般治療，休息，吸氧等無關(guān)痛癢的話，老師都會(huì)適當(dāng)給分。?
值得關(guān)注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞錯(cuò)。跟著第一部分來，20分就全扣了。這種情況也有運(yùn)氣成分，假使問到梅毒的診斷和鑒別診斷和進(jìn)一步查什么，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都要呆在當(dāng)場(chǎng)。?
第一站考試，二級(jí)及以上醫(yī)院特別是正在輪轉(zhuǎn)的考生在這兩項(xiàng)考試中表現(xiàn)突出，即使不看書通過也沒問題，但是鄉(xiāng)衛(wèi)生院或者某某門診部的考生一定要好好看書。
? 最后還是要強(qiáng)調(diào)：卷面整潔者不多，冤枉丟分。估計(jì)是答題時(shí)間短，心理緊張的緣故，但字跡一定要工整。??
第二站容易失分的考點(diǎn)（考官總結(jié)）環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

?1?消毒：重點(diǎn)了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍；了解會(huì)陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒。
?2?戴手套：基本操作部分的帶無菌手套，是操作前不可少的步驟，經(jīng)常被考生忽略，或者只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

?3?電除顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。
?4?簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期 ，是考生失分最多的一題。
?5?心電圖機(jī)：要知道幾個(gè)電極導(dǎo)聯(lián)的連接（電極顏色相對(duì)應(yīng)）。
?6?換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時(shí)敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染） 。
?7?手術(shù)衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分；找個(gè)傳染科護(hù)士指導(dǎo)一下隔離衣穿法 。
?8?手術(shù)區(qū)鋪巾法：要會(huì)拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū) 。
?9?吸氧：鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（4~5L）。
?10?吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒 。
?11?胃管：要知道適應(yīng)證；胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。
?12?導(dǎo)尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關(guān)閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證和采用何種尿管。
?13?體格檢查部分的眼部檢查的輻輳反射。
?14?淋巴結(jié)的描述及觸診順序。
?15?甲狀腺的觸診方法。
?16?皮膚的檢查內(nèi)容。
?17?心臟的視診內(nèi)容。
?18?相對(duì)濁音界的檢查方法。
?19?脾臟的測(cè)量方法。
?20?脊柱損傷的搬運(yùn)原則。

?21?隔離衣操作，脫時(shí)，隔離衣袖筒的上角和下角非常重要，脫至袖筒時(shí)，一手抓住袖筒上角，一手抓領(lǐng)角，可以使隔離衣整齊的向外對(duì)拆；這時(shí)腰帶會(huì)突出在對(duì)拆線外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，兩手平行往相反方向一拉，腰帶就會(huì)被包住了，大家試試。穿脫隔離衣時(shí)要注意腰帶打好結(jié)時(shí)，帶頭要向下，結(jié)在上。
?22?在模擬人身上操作時(shí)，將模擬人想象成真人，邊操作邊解釋，如鼻飼術(shù)前跟考官說患者叫張梅，對(duì)她的術(shù)前解釋，說：“張梅，你現(xiàn)在因?yàn)榧膊〉脑颍圆幌聳|西，這對(duì)于你治療效果和身體的恢復(fù)不利，所以我們決定要將一條管子從你的鼻子插進(jìn)去，把營養(yǎng)打進(jìn)去，請(qǐng)你合作！”操作過程中也要多次跟患者交談。
?23?導(dǎo)尿術(shù)、胃插管術(shù)、氣管插管術(shù)拔管時(shí)，要用紗布拿住露出的一頭，固定位置，因?yàn)榘纬龊罂脊僖赡阕ゼ啿嫉哪屈c(diǎn)開始算長度，導(dǎo)尿術(shù)時(shí)用的是雙腔氣囊管，長度為尿道+氣囊長，女性為6～8?5cm，男性為15～20cm；氣管插管術(shù)為20cm；胃插管術(shù)為45～50cm；導(dǎo)尿術(shù)時(shí)會(huì)問：膀胱高度膨脹時(shí)放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3個(gè)狹窄處在哪？恥骨前、恥骨下、后尿道口。
?24?面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管狀物，中間膨出有一圈小孔）中間膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手試一下是否出氣（呼吸活瓣接錯(cuò)，這題的分全扣）；雙手?jǐn)D球囊時(shí)出氣是1000ml，單手時(shí)是600ml。
?25?胸穿、腰穿、腹穿術(shù)：治療性腹穿時(shí)，腹穿包沒有止血鉗，最好要求拿一把夾膠管（一次性放液不能超過3000ml）；腰穿術(shù)的去枕平臥會(huì)問：為什么要去枕平臥？為什么要去枕平臥4～6個(gè)小時(shí)，不是更多或更少？胸穿從肋骨上緣還是下緣進(jìn)針，為什么？
?26?換藥操作時(shí)，要自己去備物處準(zhǔn)備各種所需要的物品（敷料、紗布、棉簽、換藥包等），會(huì)問有關(guān)化膿性傷口的換藥相關(guān)的問題及“為什么要晨間護(hù)理？”等。
?27?止血包扎最多會(huì)是兩個(gè)，去年考的是上頜角傷口的包扎，不會(huì)太難;四肢骨折的固定不管夾板的大小、多少，用兩塊就可以了。
?28?清創(chuàng)縫合最好用三角針，孔大，好穿線;會(huì)問你某個(gè)部位什么時(shí)候拆線好等問題。
考官提問與答案
75．提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍
以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會(huì)陰部、向左至 部，向上至右季肋緣
76．提問：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒
自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／3、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。
77．提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？ 環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。
78．提問：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長最合適?(2分)
插人長度以患者耳垂至鼻翼的長度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。
79．提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)
嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。
80．提問：如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)
檢查胃管是否插入胃內(nèi)．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。
81．提問：胃管洗胃術(shù)適應(yīng)證?(3分)
催吐洗胃法無效或有意識(shí)障礙、不合作者。
滯留取胃液標(biāo)本送毒物分析者，應(yīng)首選胃管洗胃術(shù)。
凡口服毒物6小時(shí)之內(nèi)、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)
82．提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)
因?yàn)槟行阅虻垒^長，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。
83．提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?
尿潴留或膀胱減壓。 環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。 盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。
84．提問：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入
  因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。
86．提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?
不超過300O毫升。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
87．提問：止血帶一般應(yīng)多少時(shí)間放松一次?止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不得超過多少小時(shí)?(3分)
  一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長不超過5小時(shí)。