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臨床執(zhí)業(yè)、助理醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

更新時(shí)間:2013-02-06 14:57:10 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 臨床資格證書丟失了,怎么辦?申請(qǐng)表如何填寫?

執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

姓 名

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性別

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出生日期

 
民族
 

畢業(yè)學(xué)校

 
學(xué)歷
 

身份證號(hào)碼

 

工作單位

 

通迅地址

 

郵政編碼

 

聯(lián)系電話     

執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格類別:□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)

執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格級(jí)別:□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

原執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書編碼:

遺失原因說明:

申請(qǐng)人簽名: 年 月 日

單位初審意見:

負(fù)責(zé)人簽名:

年 月 日

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見:

年 月 日

地市衛(wèi)生行政部門意見:

年 月 日

廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認(rèn)定部門意見:

注:1、此表一式二份

2、個(gè)人申請(qǐng)書、單位證明、遺失聲明(請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)?、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張

3、提交的復(fù)印件請(qǐng)驗(yàn)印

 

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