執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
更新時間：2013-08-21 09:33:45
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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師報名、考試、查分時間 免費短信提醒
| 姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2寸彩色證件照） | ||||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | |||||||||
| 專 業(yè) | 專業(yè) | ||||||||
| 學(xué) 歷 | |||||||||
| 身份證號 | |||||||||
| 準(zhǔn)考證號 | | ||||||||
| 醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||
| 取得醫(yī)師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 以上為修改前醫(yī)師資格信息！ | |||||||||
| 申請修改內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業(yè)學(xué)?！?nbsp;專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書編碼□ | ||||||||
| 修改為 | |||||||||
| 修改原因 | 醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □ 錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤 □ | ||||||||
| 修改原因 具體說明 | |||||||||
| 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | ||||||||
備注：材料要求：1.《醫(yī)師資格證書》信息修改申請審核表原件一式三份，表中內(nèi)容不能有涂改;2.原醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件一式二份;3.身份證復(fù)印件一式二份(如修改身份證號碼或姓名者，戶籍證明材料需提交縣級以上公安部門證明的原件及復(fù)印件一式二份，并且材料內(nèi)容能夠證明前后信息為同一人);4.修改學(xué)校名稱及學(xué)歷，需提交復(fù)印件一式二份;5.近期免冠正面小二寸彩色照片2張。6.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”;7.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。
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