臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考試輔導(dǎo)：創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤

　　動(dòng)脈瘤為動(dòng)脈壁局部薄弱所形成的永久性異常擴(kuò)張。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤為創(chuàng)傷所致的動(dòng)脈瘤，其瘤壁非為完整的動(dòng)脈壁，僅為動(dòng)脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構(gòu)成，故又稱假性動(dòng)脈瘤。在四肢動(dòng)脈瘤中，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，可見(jiàn)于四肢各動(dòng)脈，以股、奈動(dòng)脈多見(jiàn)。

　　一、病因與病理

　　創(chuàng)傷可為直接暴力或間接暴力損傷。前者如彈片、刺戳等貫穿傷，使動(dòng)脈壁破裂、斷離;后者如爆炸傷，距離動(dòng)脈本身雖有一定距離，但因高速、高壓力量的傳遞波及動(dòng)脈，造成動(dòng)脈嚴(yán)重挫傷，使動(dòng)脈壁撕裂。此外，動(dòng)脈內(nèi)膜剝除、動(dòng)脈吻合及人工血管移植等術(shù)后，也可引起創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。

　　動(dòng)脈壁創(chuàng)傷破裂出血，因附近有較厚的軟組織，傷道小而曲折，血液不易流出，形成與動(dòng)脈相通的血腫。4～6周后，血腫外壁組織纖維化，形成瘤壁，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤大多屬此類。動(dòng)脈瘤可發(fā)生破裂、繼發(fā)感染及動(dòng)脈栓塞。

　　二、診斷

　　患者有明確創(chuàng)傷史，傷后局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，常有脹痛或跳痛，如涉及附近神經(jīng)，則有麻木及放射痛。并發(fā)感染，則為持續(xù)性劇痛。肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)缺血癥狀。局部檢查，沿動(dòng)脈行徑可見(jiàn)局部隆起，能捫及膨脹性搏動(dòng)性腫塊，表面有收縮期震顫和雜音。壓迫阻斷腫塊近側(cè)動(dòng)脈主干血流，腫塊可縮小，搏動(dòng)、震顫及雜音均減輕或消失。遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血時(shí)，皮膚蒼白，肌肉萎縮，甚至趾端出現(xiàn)潰瘍或壞死，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

　　根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般診斷并無(wú)困難。難于確診時(shí)，可行超聲波檢查、診斷性穿刺及動(dòng)脈造影。動(dòng)脈造影可以確定動(dòng)脈瘤的部位、大小、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，一般術(shù)前宜常規(guī)應(yīng)用。

　　三、治療

　　外科手術(shù)是治療創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的唯一有效措施。

　　(一)手術(shù)時(shí)機(jī)

　　創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤破裂或瘤內(nèi)血栓脫落致動(dòng)脈栓塞而影響肢體存活者，應(yīng)緊急手術(shù);動(dòng)脈瘤迅速增大有破裂傾向、嚴(yán)重壓迫周圍神經(jīng)或并發(fā)感染者，應(yīng)盡早手術(shù);一般在受傷后1～2個(gè)月，傷口已經(jīng)愈合，局部和鄰近組織炎癥水腫消退后，即可手術(shù)。由于血管移植的發(fā)展，不必等待3～6個(gè)月側(cè)支循環(huán)充分形成后才手術(shù)。

　　(二)手術(shù)方法

　　應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、局部解剖條件、有無(wú)合并感染及側(cè)支循環(huán)情況等決定。一般可選用下列手術(shù)方法：

　　1.動(dòng)脈瘤切除及動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù) 較大的肢體主干動(dòng)脈，切除動(dòng)脈瘤后，游離近、遠(yuǎn)兩端血管，行兩斷端血管對(duì)端吻合。

　　2.動(dòng)脈瘤切除及血管移植術(shù) 若動(dòng)脈瘤較大，切除后血管缺損較長(zhǎng)，無(wú)法行對(duì)端吻合，可用自體靜脈或人工血管移植。

　　3.動(dòng)脈瘤切除及近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 非主要?jiǎng)用}的動(dòng)脈瘤，可切除瘤體，結(jié)扎兩斷端動(dòng)脈。

　　4.動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù) 阻斷瘤體兩端血流，切開(kāi)瘤壁，找到動(dòng)脈裂口，行單純縫合修補(bǔ)或用補(bǔ)片修補(bǔ)。

　　5.動(dòng)脈瘤兩端動(dòng)脈結(jié)扎、自體靜脈解剖位外旁路移植、瘤腔引流術(shù) 用于感染性動(dòng)脈瘤。