如何解決暴力傷醫(yī)問題

　　一段時(shí)間以來，全國發(fā)生多起患者及家屬暴力傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性案件。例如，2月17日，黑龍江一位醫(yī)生出診過程中被打身亡。2月18日，河北一名醫(yī)生被人用刀割破頸部。2月20日，浙江一名護(hù)士被毆打?qū)е铝鳟a(chǎn)。2月25日，江蘇一名護(hù)士被毆打至癱瘓。3月21日，上海一名醫(yī)生、兩名護(hù)士被打傷。近年來暴力傷醫(yī)案件頻發(fā)，平均每所醫(yī)院每年高達(dá)27起，致醫(yī)生死亡的情況時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院成為社會(huì)暴力的宣泄口，超越了人們所能承受的道德底線，危害了醫(yī)務(wù)人員和患者的根本利益，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

　　暴力傷醫(yī)不是簡單的醫(yī)患關(guān)系問題，而是嚴(yán)重的違法犯罪行為。但是，暴力傷醫(yī)案件頻繁，與醫(yī)患關(guān)系惡化有直接聯(lián)系。從根源上看，它是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后、醫(yī)患對(duì)立情緒長期積累、看病難看病貴問題尚未緩解造成的。因此，應(yīng)疏堵結(jié)合、標(biāo)本兼治，一方面采取有效措施加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)理性就醫(yī);另一方面加快醫(yī)改步伐，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，從源頭上解決暴力傷醫(yī)問題。

　　一、醫(yī)患關(guān)系惡化的根源是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后

　　我國醫(yī)務(wù)人員社會(huì)形象受損，最初是由于醫(yī)療保障覆蓋面不足、醫(yī)療費(fèi)用上升、藥品回扣盛行等原因造成的。2009年以來，新醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，基層醫(yī)改基本完成。但是，由于公立醫(yī)院改革滯后，大量公立醫(yī)院實(shí)際上仍是營利性機(jī)構(gòu)，以利潤最大化為目標(biāo)，醫(yī)保全覆蓋之后刺激了醫(yī)療總費(fèi)用上升，看病擁擠、過度治療、藥品回扣等問題沒有根本解決，部分大醫(yī)院還比較嚴(yán)重，導(dǎo)致患者預(yù)期和現(xiàn)實(shí)形成巨大反差，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張。具體表現(xiàn)在：

　　第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收行為造成醫(yī)療費(fèi)用上升過快，加劇了醫(yī)患之間普遍不信任的社會(huì)氛圍。我國公立醫(yī)院主要靠自身盈利創(chuàng)收維持運(yùn)營，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。衛(wèi)生總費(fèi)用從2006年9843億元上升到2012年約28914億元，年均增長19%，遠(yuǎn)高于居民收入和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)增長速度。根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心2013年―2014年進(jìn)行的中國居民入戶調(diào)查統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的水平(70%―80%)，患者實(shí)際負(fù)擔(dān)仍然較重。費(fèi)用上升的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益機(jī)制固化，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員和藥商形成利益共同體，大處方、過度檢查治療的現(xiàn)象仍未根本扭轉(zhuǎn)。因此，很多患者對(duì)醫(yī)院不信任，在付出高額費(fèi)用和得到有限治療效果之間產(chǎn)生巨大落差，醫(yī)患對(duì)立情緒增強(qiáng)。甚至有人在網(wǎng)上評(píng)論：“只要醫(yī)生拿回扣，我就能理解屠殺醫(yī)生的患者”，這種極端認(rèn)識(shí)經(jīng)一些媒體放大，極易誤導(dǎo)群眾。

　　第二，健康知識(shí)教育覆蓋面低，導(dǎo)致患者不能理性就醫(yī)。過度診療不僅有醫(yī)生的原因，也有患者的原因。一些患者長期形成對(duì)過度醫(yī)療的依賴，以至于有時(shí)不肯接受醫(yī)生正確的建議。以抗生素濫用為例，我國人均消費(fèi)抗生素

　　138克左右，而美國僅為13克。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)多次警告，如果中國不解決這一問題，將來再遇到“非典”那樣的新病毒，就將無藥可用。近年來，衛(wèi)生部門采取措施控制抗生素使用，這本是有利于患者長期健康的，但是由于部分患者對(duì)醫(yī)生不信任，以為支付了高額費(fèi)用就應(yīng)該用“好藥”，反而加劇了醫(yī)患沖突。公共健康教育覆蓋面低、患者普遍缺乏用藥常識(shí)的現(xiàn)狀亟須改變。

　　第三，分級(jí)轉(zhuǎn)診體系失靈，增加了醫(yī)患沖突的風(fēng)險(xiǎn)。分級(jí)轉(zhuǎn)診是醫(yī)療衛(wèi)生的基本制度，其目的是合理配置醫(yī)療資源，避免醫(yī)療服務(wù)集中于大醫(yī)院。我國由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益動(dòng)機(jī)下各自為政、無序競爭，原有的三級(jí)轉(zhuǎn)診體系被完全打破，難以協(xié)調(diào)，患者集中于大醫(yī)院的狀況沒有緩解。主治醫(yī)師出門診，普遍要從早晨八點(diǎn)工作到下午一兩點(diǎn)，中間連去洗手間的時(shí)間都沒有，嚴(yán)重影響醫(yī)患溝通和診療質(zhì)量，也增加了醫(yī)患沖突的風(fēng)險(xiǎn)。

　　第四，醫(yī)療保障和服務(wù)水平地區(qū)差異大，加重了患者的對(duì)立情緒。2008年以來，城鎮(zhèn)居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費(fèi)的比例略有下降(從2008年7.0%下降到2012年6.4%)，但農(nóng)村居民個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費(fèi)的比例仍在上升(從2008年6.7%上升到2012年8.4%),表明農(nóng)民看病的負(fù)擔(dān)仍在加重。特別值得注意的是，近年來東部地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長過快，相對(duì)攤薄了報(bào)銷比例。這些發(fā)達(dá)地區(qū)有大量農(nóng)民工和低收入群體，他們面對(duì)快速增長的醫(yī)療費(fèi)用和較低的保障水平，容易感受到落差，產(chǎn)生心理失衡。

　　第五，醫(yī)院內(nèi)部收入分配不合理，間接影響醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)前，公立醫(yī)院執(zhí)行事業(yè)單位工資標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的合法收入無法體現(xiàn)其勞動(dòng)力價(jià)值和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。通過藥品、檢查開單提成，成為普遍現(xiàn)象。這一方面腐蝕了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德，造成患者負(fù)擔(dān)加重，另一方面造成醫(yī)院內(nèi)部有開單權(quán)的醫(yī)生和年輕醫(yī)生之間收入差距很大。據(jù)我們對(duì)部分醫(yī)院的走訪了解，有的科室主任與年輕醫(yī)生、護(hù)士之間的收入差距達(dá)10倍以上。年輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、收入低，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，生活壓力大。在這種狀況下，他們對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度不可能盡善盡美，也容易誘發(fā)醫(yī)患沖突。

　　第六，部分媒體的宣傳導(dǎo)向加劇了醫(yī)患對(duì)立情緒。一些醫(yī)患糾紛經(jīng)部分媒體渲染放大，給讀者造成誤導(dǎo)。還有一些媒體以“健康講座”等形式推銷藥品，給患者傳遞錯(cuò)誤的健康知識(shí)，造成不理性的就醫(yī)預(yù)期。

　　總之，醫(yī)患關(guān)系對(duì)立的根源，主要在于當(dāng)前醫(yī)療體制機(jī)制造成的醫(yī)患之間直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突，加上保障水平不高和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理。醫(yī)生和患者都是這一體制的受害者。那些兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨的一線醫(yī)務(wù)人員，往往成了某些患者的出氣筒。醫(yī)學(xué)是一門尚不成熟的科學(xué)，哪個(gè)醫(yī)生能做到萬無一失?因此，確保醫(yī)患之間的高度信任與合作是醫(yī)改的重要目標(biāo)。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主肯尼斯?阿羅所曾經(jīng)說過：“利潤是否定信任關(guān)系的信號(hào)”。在醫(yī)療衛(wèi)生這樣一個(gè)信息不對(duì)稱、充滿風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域，一旦患者認(rèn)為“醫(yī)院要不擇手段賺我的錢”，那么醫(yī)患隔閡必然會(huì)擴(kuò)大。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或意外，甚至一點(diǎn)語言沖突，就可能演變成暴力案件。

　　二、采取有效措施，遏制暴力傷醫(yī)案件多發(fā)的勢頭

　　冰凍三尺非一日之寒。暴力傷醫(yī)問題的形成是有深刻根源的，只有改變利益關(guān)系、就醫(yī)意識(shí)、醫(yī)學(xué)模式和社會(huì)氛圍，醫(yī)患矛盾才能從根本上得到緩解，這將是一個(gè)長期的過程。近期應(yīng)采取一些有效措施，遏制暴力傷醫(yī)案件多發(fā)的勢頭，為從根本上解決這一問題贏得時(shí)間、創(chuàng)造條件。

　　一是建立多種形式的醫(yī)患直接溝通平臺(tái)。部分醫(yī)患糾紛是溝通不及時(shí)、不順暢造成的。衛(wèi)生部門和大型公立醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門工作機(jī)構(gòu)，把醫(yī)患溝通工作做在前面。一些醫(yī)院堅(jiān)持密切聯(lián)系患者，通過醫(yī)患溝通懇談會(huì)、患者投訴剖析會(huì)、醫(yī)療糾紛聽證會(huì)、醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會(huì)、服務(wù)案

　　例分享會(huì)等方式，直接聽取患者意見，化解潛在風(fēng)險(xiǎn)，和諧了醫(yī)患關(guān)系。這些經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

　　二是用信息化手段優(yōu)化大型醫(yī)院的服務(wù)流程。部分大型醫(yī)院人多擁擠的環(huán)境，使醫(yī)患雙方都感到疲憊和焦躁不安，矛盾一觸即發(fā)。只有健全三級(jí)轉(zhuǎn)診體系，才能從根本上解決這一問題。近期，可以利用信息化手段促進(jìn)大型醫(yī)院優(yōu)化流程，加強(qiáng)醫(yī)院之間、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的信息互聯(lián)互通，進(jìn)一步拓展網(wǎng)上和手機(jī)預(yù)約掛號(hào)的范圍，促進(jìn)患者有序合理流動(dòng)，緩解大醫(yī)院擁擠狀況;還可以在大型醫(yī)院設(shè)立或增加社會(huì)工作師崗位，負(fù)責(zé)預(yù)約管理、患者溝通、糾紛調(diào)處和預(yù)警等工作。

　　三是加強(qiáng)和改進(jìn)媒體宣傳，合理引導(dǎo)患者預(yù)期。在公共媒體、城鄉(xiāng)社區(qū)、企事業(yè)單位和各級(jí)學(xué)校等場所，廣泛開展以“理性就醫(yī)、合理用藥”為主題的宣傳活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群全覆蓋。減少對(duì)醫(yī)患沖突的渲染性報(bào)道，防止由于“破窗效應(yīng)”導(dǎo)致更多人模仿。主流媒體加大對(duì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的宣傳力度，提高對(duì)醫(yī)療保障政策、就醫(yī)流程等常識(shí)的知曉度，幫助患者形成合理預(yù)期。進(jìn)一步打擊違法藥品廣告。

　　四是加強(qiáng)立法，進(jìn)一步完善醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制。當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制職能分散、力量有限，社會(huì)知曉度不高。應(yīng)盡快推廣部分試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，建立完善第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制。國家通過立法，確立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織的法律地位，整合現(xiàn)有資源，形成一個(gè)權(quán)威的鑒定、調(diào)解、處理機(jī)構(gòu)。修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)安全受法律保護(hù)的地位，同時(shí)堅(jiān)決打擊擾亂醫(yī)療服務(wù)公共場所的不法行為。

　　三、加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，從根本上化解醫(yī)患矛盾

　　醫(yī)患之間發(fā)生直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突，是雙方都不愿意看到的。特別是廣大醫(yī)務(wù)人員，都不愿意直接從患者身上掙錢，而是想通過改革，堂堂正正地靠本事掙錢，體體面面地增加合法收入。當(dāng)前醫(yī)保制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)遇打破醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)利益鏈，把醫(yī)務(wù)人員從依靠賣藥創(chuàng)收的桎梏中解放出來，讓公立醫(yī)院成為真正的公益性機(jī)構(gòu)，從根本上化解醫(yī)患矛盾。

　　一是加大醫(yī)改力度。當(dāng)前醫(yī)改正處于關(guān)鍵時(shí)期，打破藥品流通使用環(huán)節(jié)的既得利益難度很大，應(yīng)進(jìn)一步加大力度，攻堅(jiān)克難，特別要對(duì)公立醫(yī)院改革做出部署，加快取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的勢頭。打擊查處一批典型案例，給患者和公眾樹立信心。

　　二是制定《非營利醫(yī)院管理?xiàng)l例》。按照醫(yī)院分類管理辦法，公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院屬非營利性質(zhì)，盈余不得自行分配，財(cái)務(wù)要接受審計(jì)。但是由于缺乏管理抓手，上述要求無法落實(shí)，大部分醫(yī)院成為實(shí)際上的營利性機(jī)構(gòu)，應(yīng)制定有關(guān)法規(guī)加強(qiáng)對(duì)這類醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理。

　　三是提高醫(yī)務(wù)人員合法收入，取締非法收入。認(rèn)真研究制定符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、取締紅包、回扣等非法收入的基礎(chǔ)上，按照社會(huì)平均工資3―5倍的水平核定醫(yī)務(wù)人員平均工資，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費(fèi)用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)，推進(jìn)人事制度和分配制度改革，真正做到多勞多得，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)人員積極支持醫(yī)改。

　　四是把控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快上漲列入醫(yī)改的長期目標(biāo)。明確衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值的比例要控制在合理水平，明確居民負(fù)擔(dān)水平，明確統(tǒng)籌所有醫(yī)療資金管理并控制醫(yī)療總費(fèi)用的部門責(zé)任。

　　五是進(jìn)一步鞏固完善基層醫(yī)改，分流患者。落實(shí)地方政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任，對(duì)于確有困難的地方加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，逐步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，緩解大醫(yī)院看病難現(xiàn)狀。

　　(作者系北京大學(xué)教授、國務(wù)院醫(yī)改老師咨詢委員會(huì)委員;江 宇，國務(wù)院發(fā)展研究中心助理研究員)

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