醫(yī)責(zé)險 先行者正在解題

　　7月11日，國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會和國家中醫(yī)藥管理局召開加強醫(yī)療責(zé)任保險工作電視電話會議。會議提出，要大力推進以醫(yī)療責(zé)任保險為主要形式的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔(dān)機制建設(shè)，擴大醫(yī)責(zé)險保障范圍，簡化理賠程序，強化部門間協(xié)作。如何推進醫(yī)療責(zé)任險?會上，天津、山西、寧波等一些先行先試地區(qū)分享了各自的經(jīng)驗。

　　■立法推動廣覆蓋

　　被媒體稱為醫(yī)療糾紛預(yù)防處置“寧波解法”的背后，是當(dāng)?shù)卣膹娏ν苿?。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理暫行辦法》，在醫(yī)療糾紛處置中引入人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險理賠機制。2012年，《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》經(jīng)浙江省人大常委會通過，成為我國第一個醫(yī)療糾紛處置的地方性法規(guī)，明確規(guī)定全市各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)均要參加醫(yī)療責(zé)任保險，民營醫(yī)療機構(gòu)自愿參保。

　　截至去年，醫(yī)責(zé)險已覆蓋寧波市所有公立醫(yī)療機構(gòu)和上規(guī)模的民營醫(yī)療機構(gòu)。從今年6月起，該市又啟動村(社區(qū))衛(wèi)生室的醫(yī)責(zé)險參保工作，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險制度的全覆蓋。

　　2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關(guān)于醫(yī)療糾紛處置的省級地方性規(guī)章?！疤旖蛴墒行l(wèi)生局統(tǒng)一組織，全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部投保醫(yī)責(zé)險?！碧旖蚴斜１O(jiān)局副局長江先學(xué)介紹，天津基準(zhǔn)保費依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型、病床數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費率因子進行調(diào)整，每家醫(yī)療機構(gòu)累計賠償限額最高可達300萬元。2009年～2013年，醫(yī)療責(zé)任保險累計為該市81家醫(yī)療機構(gòu)提供風(fēng)險保障4.5億元，保費收入1.52億元，處理賠案3132件，賠付支出1.53億元，綜合賠付率控制在100%以內(nèi)，考慮12%的費用支出后處于微虧狀態(tài)。

　　江先學(xué)說，近5年來，案件平均調(diào)解成功率達87.5%，賠款及時支付率達100%，所有調(diào)解完結(jié)的醫(yī)療糾紛未出現(xiàn)一例當(dāng)事人反悔或者重新起訴、信訪鬧訪的案件。

　　■理順運作機制

　　在醫(yī)療糾紛調(diào)處中，很多地方建立了人民調(diào)解+保險理賠的模式。

　　山西省衛(wèi)生計生委主任衛(wèi)小春介紹，該省摒棄了以往保險公司單方面決定賠付的模式，實行案件鑒定賠付制度。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，由醫(yī)調(diào)委組織相關(guān)專業(yè)老師組成評估委員會，集體裁定責(zé)任;根據(jù)評估結(jié)論進行省、市兩級人民調(diào)解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險公司理賠。截至今年6月底，該省二級以上公立醫(yī)院參保率達80%以上，縣級以上綜合醫(yī)院參保率達98%。該省醫(yī)調(diào)委累計受理醫(yī)療責(zé)任保險案件3596件，調(diào)解成功3193件;賠付款總計1.34億元，其中醫(yī)療責(zé)任保險支付8958萬元，占賠付款總額的67%。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)

　　江先學(xué)說，天津市也是由法律、醫(yī)學(xué)老師組成醫(yī)調(diào)委，作為獨立于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的第三方，負責(zé)調(diào)解醫(yī)療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫(yī)療糾紛，必須經(jīng)過醫(yī)調(diào)委調(diào)解，保險公司作為有利益關(guān)系的第三方全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，如調(diào)解不成功，可向人民法院提起訴訟。保險公司依據(jù)調(diào)解協(xié)議書或法院判決，在保險合同約定范圍內(nèi)進行賠償。

　　在寧波模式中，保險公司在醫(yī)療糾紛調(diào)處中發(fā)揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優(yōu)確定多家保險機構(gòu)，采取的是首席承保人負責(zé)制的共保體模式，共保體下設(shè)醫(yī)療糾紛理賠處理中心，承擔(dān)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、評估、協(xié)商、賠付等。根據(jù)規(guī)定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)自行協(xié)商，應(yīng)當(dāng)委托理賠處理中心介入?yún)f(xié)商處理;索賠金額10萬元以上的，應(yīng)先進行醫(yī)療技術(shù)鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果，再行理賠協(xié)商。

　　張明華說，截至2014年6月底，該市理賠中心共受理醫(yī)療糾紛報案5097起，其中協(xié)商調(diào)處終結(jié)4450起，協(xié)商終結(jié)率為87.31%。醫(yī)責(zé)險累計保費收入2.18億元，累計賠款支出1.58億元，未決賠款金額3005萬元。

　　■調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)管理主動性

　　“發(fā)揮保險費率杠桿作用，能有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性?！苯葘W(xué)介紹，天津市在醫(yī)責(zé)險保險理賠中建立獎優(yōu)罰劣機制，保險費率參考醫(yī)院上年的賠付率進行浮動，對管理精細、賠付率低的醫(yī)療機構(gòu)，續(xù)保系數(shù)優(yōu)惠可達50%;對管理混亂、賠付率高的醫(yī)療機構(gòu)，保費漲幅是上一年的3.5倍。事實證明，通過逐年加大獎罰力度，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)改善管理的主動性。因糾紛數(shù)量少、賠償數(shù)額低而降低保費的醫(yī)院數(shù)量逐年增加：2010年為7家，2011年為25家，2012年達到27家，2013年和2014年穩(wěn)定在24家。

　　此外，天津市醫(yī)責(zé)險承保公司還積極配合市衛(wèi)生局開展醫(yī)療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的根源，及時向醫(yī)療機構(gòu)通報典型案例，促使其加強內(nèi)部管理，改進工作流程，從源頭預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，2009年~2013年，該市發(fā)生醫(yī)療糾紛總計2414件，平均每年483件，與新辦法實施前的2008年相比，下降了42%。

　　“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報送信息，方便衛(wèi)生部門及時掌握全市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全情況?！睆埫魅A介紹，截至今年6月底，寧波市衛(wèi)生局共發(fā)放重大醫(yī)療糾紛整改通知書1664份，督促醫(yī)療機構(gòu)進行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫(yī)療質(zhì)量。

　　衛(wèi)小春介紹，山西走賠防結(jié)合的道路，提早、全程介入醫(yī)療糾紛處置。依托第三方調(diào)解，大力開展以逐案反饋、入院巡講、高風(fēng)險專業(yè)培訓(xùn)為主要內(nèi)容的醫(yī)療風(fēng)險防范工作，在省內(nèi)外開展醫(yī)療糾紛防范教育講座670次，聽眾達11萬余人次。

　　時評

　　用制度幫醫(yī)院擺脫醫(yī)療糾紛困擾

　　探索建立和強化醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，在預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛過程中打出“組合拳”。這是此次5個部門聯(lián)手推進醫(yī)療責(zé)任保險的最大用意。

　　近年來，全國醫(yī)患糾紛高發(fā)，多地接連發(fā)生的暴力傷醫(yī)案件更成為社會“毒瘤”。醫(yī)療風(fēng)險居高不下，疾病的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、患者個體差異性以及人類對生命和健康認(rèn)識的有限性等固然是客觀存在，而個體醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員抵御風(fēng)險能力薄弱，醫(yī)療機構(gòu)管理風(fēng)險方式不科學(xué)、慣用“私了”等方式應(yīng)對問題等，也助長了“毒瘤”的生長。

　　自去年以來，國家針對預(yù)防和處置醫(yī)療糾紛接連出招：一手抓嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪;一手抓建立和完善醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置體系，構(gòu)建以人民調(diào)解為主體，院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制有機結(jié)合、相互銜接的“三調(diào)解一保險”制度體系，應(yīng)該說，這套“組合拳”中，強化醫(yī)療責(zé)任保險是重要的“一拳”。

　　醫(yī)責(zé)險在國外已推行數(shù)十年，醫(yī)療機構(gòu)投保極為普遍，一般醫(yī)生都會拿出相當(dāng)一部分收入用于購買保險。在國外，醫(yī)責(zé)險作為一種市場化的風(fēng)險分擔(dān)轉(zhuǎn)移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、防范化解醫(yī)療糾紛方面有著成熟的實踐。國內(nèi)一些地區(qū)在推行醫(yī)責(zé)險方面也已先行先試，盡管推進的時間還不長，但也已經(jīng)顯現(xiàn)出相當(dāng)明顯的積極效果。

　　首先，推行醫(yī)責(zé)險可使患者及時得到經(jīng)濟補償，更好地明確糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，它遠比關(guān)門閉戶的“私了”來的透明。其次，可以很好地分擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任風(fēng)險，較好地維護醫(yī)療機構(gòu)的社會聲譽，減輕其經(jīng)濟壓力，把醫(yī)院從處理醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來，將醫(yī)患沖突導(dǎo)向理性的軌道。此外，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，有利于倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管控水平，從而長效地預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立完善醫(yī)責(zé)險也有利于保險機構(gòu)履行其專業(yè)角色的社會責(zé)任，從長遠看，這也正是我們社會今后大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容。

　　然而，不可否認(rèn)的是，當(dāng)下法律的未完善性、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的階段性、醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性和特殊性，加之保險服務(wù)水平的不盡人意、社會公眾和醫(yī)療機構(gòu)保險意識不足等，都在一定程度上影響了人們對醫(yī)責(zé)險的認(rèn)知，也預(yù)示著醫(yī)責(zé)險在推進的過程中需要解決一個個難題。

　　我們必須承認(rèn)，醫(yī)責(zé)險的制度設(shè)計有著顯著的先進性，只有積極采取相應(yīng)的應(yīng)對策略，才能更好地發(fā)揮這一先進機制的巨大作用，不斷完善和發(fā)展這一險種，讓它與院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解等手段相互配套、相互支撐，最大程度地發(fā)揮出緩解醫(yī)患關(guān)系的功效，這需要包括醫(yī)療衛(wèi)生界在內(nèi)的社會各界付出更多的智慧和努力。

　　來源: 健康報