醫(yī)責險：如何在博弈中合力推進

　　在醫(yī)患糾紛日益成為全國焦點的時候，作為“三調解一保險”醫(yī)療風險分擔機制中的重要一環(huán)，醫(yī)療責任保險正在被寄予更多期待。醫(yī)責險在我國已經歷10余年的推行，為什么在操作過程中，會出現叫好不叫座的現象?醫(yī)療機構、保險公司等各參與方究竟遭遇了哪些困難和挑戰(zhàn)，對于國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合發(fā)布的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出的醫(yī)療機構應保盡保、保險公司保本微利等多項目標，他們又有哪些期盼和建議?

　　醫(yī)療機構：期待保險機制更好分擔風險

　　為了進一步推進醫(yī)責險，7月11日，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合發(fā)布《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出，到明年年底前，全國三級公立醫(yī)院全部參保、二級公立醫(yī)院參保率要達到90%以上的全新目標，使醫(yī)責險的實施具有明顯的強制色彩。

　　作為在國外已經相當成熟的險種，醫(yī)責險尚未受到我國醫(yī)療機構和醫(yī)生的熱捧。是什么因素影響了醫(yī)方作為投保方的認知和認同，在他們眼中，推行醫(yī)責險面臨哪些障礙?

　　保險費率偏高 賠付數額太少

　　在5部門聯(lián)合推進醫(yī)責險文件發(fā)布不久，記者在河北省采訪時，正巧遇到一位三甲醫(yī)院院長接到衛(wèi)生計生部門打來要求他參保的電話，言詞拒絕之后，這位院長對記者說，該院每年處理醫(yī)療糾紛的費用不過80多萬元，而參保起碼要交百萬元以上。糾紛在院內處理，自己好管控，交給了別人，能不能保證公允?

　　采訪中，記者發(fā)現，多家三級醫(yī)院管理者都表示，醫(yī)責險的保費總會多于醫(yī)院自己處理醫(yī)療糾紛的金額，而大醫(yī)院本身就具備自擔風險的能力，這樣一來，醫(yī)院投保就會顯得不劃算。而且，保險公司理賠的金額一般也會低于醫(yī)院交納的保險費。這樣的現實，降低了不少醫(yī)院的投保意愿。

　　天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)務處副處長王燕說：“醫(yī)院從2009年加入醫(yī)責險，保險費由醫(yī)院繳納。保險公司基準保費依據醫(yī)療機構類型、病床數量、醫(yī)護人員數量確定，并參照賠償限額、賠付情況等費率因子進行調整，第二年在扣除稅費、運行成本后與相關系數相乘，得出的保費數額基本都要高于前一年。”

　　據了解，該院2009年的保費數額是132萬元，到2014年已達到294萬元，平均下來，保險公司理賠的金額一般只占醫(yī)院交納保費的50%~60%?！熬瓦@幾年運行下來的感覺，如果賠付率達到70%的話，醫(yī)院下一年的保費就要上揚了。”王燕說。

　　也有醫(yī)院管理者表示，由于醫(yī)責險發(fā)展歷史較短，各方都缺乏數據積累，這導致僅根據醫(yī)院床位、醫(yī)務人員數量收取保費，不能完全根據醫(yī)院的管理水平、技術水平、醫(yī)務人員素質、科室不同、手術類型不同制定差別費率。保險公司從自身經營的安全性、穩(wěn)健性角度考慮，厘定偏高的保險費率，挫傷了醫(yī)院投保的積極性。

　　保險服務水平有待提升

　　醫(yī)療責任保險險種設計不夠完善和服務不到位、理賠手續(xù)繁瑣，也是影響到醫(yī)療機構參加醫(yī)責險積極性的因素之一。

　　天津市一家三級醫(yī)院醫(yī)務處相關負責人告訴記者，每一例糾紛賠付完成后，保險公司都要將案件歸檔，因此保險公司需要醫(yī)院多次提供醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、副本、法人代表、組織代碼以及案件本身材料等。她認為，除了案件本身材料外，其他共性的證明和材料等完全可以統(tǒng)一提供?！斑@一現象在今年已經得到改變?！痹撠撠熑苏f。

　　北京市某三級醫(yī)院相關人員告訴記者，在北京，醫(yī)責險有兩套并行方案供醫(yī)療機構自主選擇，一是按上一年費率標準承保剔除死亡賠償金的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，二是合理調整費率水平承保包含死亡賠償金在內的醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險?！疤蕹劳鲑r償金的方案，醫(yī)療機構需要繳納的保費較少，死亡賠償金則需要醫(yī)院自己負擔，而許多因為患者死亡而引起的醫(yī)療糾紛中，這部分花費是賠償的‘大頭’。而選擇另一套保險方案，則需醫(yī)院多交不少保費。”該人員告訴記者，在賠付細節(jié)中，保險公司還設計有不少免賠條款，這也在一定程度上損傷了醫(yī)方利益。

　　王燕表示，保險費用的增長還涉及未決案件保費重復計算的問題。“保險公司在計算醫(yī)療機構某一年度的保費時，會包含已決和未決案件。由于年度未決案件賠付數額未定，就需要保險公司預估后續(xù)保險理賠費。這其中，未決賠付的估算存在模糊空間，如果估算得高，必然導致下一年續(xù)保系數的上揚?！蓖跹嗾f，此外，未決案件在上一年已經計算過一次，而這些案件得以賠付后，又會被作為已決案件重復計算，這樣的計算方法是否合理，還需要與保險公司進一步溝通。

　　保險運行機制未完全捋順

　　國家衛(wèi)生計生委在加強醫(yī)療責任保險工作電視電話會議中強調，要做好保險理賠和醫(yī)療糾紛調解的銜接，二者互為補充、互相促進。而事實上，醫(yī)療糾紛調處機制也尚未在各地得到很好落實。

　　按照相關規(guī)定，對于患方索賠1萬元以下的，可通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決;索賠1萬元以上的，應通過人民調解或訴訟方式予以解決。調解委員會主持達成的醫(yī)療糾紛人民調解協(xié)議書，作為醫(yī)療責任保險理賠依據，醫(yī)療責任保險機構依約賠償。

　　某大型三甲醫(yī)院醫(yī)務處相關負責人告訴記者，依約賠償的實際情況是，保險機構在理賠時，并不完全按照調解協(xié)議書來。這種保險理賠與醫(yī)療糾紛調解程序的脫節(jié)，也影響到醫(yī)院投保意愿。

　　該負責人認為，保險理賠如果和糾紛調解銜接不好，就會失去其在處理醫(yī)療糾紛鏈條中的作用，保險機制若僅僅淪為一種賠付支付方式，就會失去對醫(yī)院的吸引力?！搬t(yī)院投保醫(yī)責險，必然要支付稅費以及保險機構的運行成本。而醫(yī)院本身也可以進行糾紛賠付。同樣都可以支付賠償，醫(yī)院為什么要花錢去養(yǎng)保險公司的人?”

　　建議：保費和盈利應有調節(jié)機制

　　天津市第三中心醫(yī)院副院長李強對記者說，目前，天津市正在爭取能否減少醫(yī)責險的稅費支出和保險機構盈利。

　　據了解，天津市在推行醫(yī)責險伊始，就建立了由原衛(wèi)生局、司法局、保監(jiān)局等7部門組成的醫(yī)療糾紛處置工作聯(lián)席會議制度，聯(lián)席會議辦公室主任委員正是由李強兼任。她認為，在醫(yī)療機構所繳納的保費中，有12%的費用要用做支出，再加上稅費，會大大降低綜合賠付率。

　　李強建議，目前醫(yī)責險的保費都是按照商業(yè)保險來計算的，考慮到醫(yī)療機構的公益性，應適當減少保險機構盈利，適當降低保險費用。

　　對醫(yī)療機構尤其是中小型醫(yī)療機構來說，醫(yī)療責任險保費是筆不小的投入，而目前，這部分投入完全由醫(yī)療機構承擔。采訪中，一些基層醫(yī)療機構的管理者提出，希望政府適當對保費給予資金或政策投入，以減輕醫(yī)療機構的負擔。

　　一些受訪者認為，在我國不少開展醫(yī)責險的地區(qū)，參保保險公司仍由政府指定，即使部分地區(qū)允許其他保險公司參與，因其專業(yè)性、復雜性及相關人才的缺乏，能否盈利仍是未知數，保險公司參與積極性不高。因此，應放開醫(yī)療責任保險市場，引入競爭機制，這樣也更有利于保險機構提升整體服務水平。

　　保險公司：應理解保險“大數法則”

　　作為醫(yī)責險承保方，商業(yè)保險公司按理說肯定是要營利的，誰也不愿意賠本賺吆喝。然而，多家保險公司都對記者表示，起碼從目前情況來看，醫(yī)責險還是一個虧損業(yè)務，對于保險公司來講，大家都想做，又都不敢做。

　　醫(yī)療機構都想低繳費高賠付

　　北京市是較早探索醫(yī)責險的地區(qū)。從1998年開始，北京市的個別醫(yī)院就開始了嘗試。到2005年，在北京市衛(wèi)生局、市保監(jiān)局的推動下，通過招標形式，最終確定了兩家保險公司進行全市統(tǒng)保。目前，中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司承保了500多家醫(yī)療機構，占全市80%的市場份額。

　　中財保責任險營業(yè)部總經理許虹對記者說，目前，北京市二級以上公立醫(yī)療機構已有80%參保，應該說覆蓋面并不低，保險公司收取的保費和支付的賠付款基本上也是平衡的。但對于保險公司來講，不能只算簡單賠付率，還要算綜合賠付率。保險公司要繳納營業(yè)稅，還有人力成本、服務成本，10年算下來，保費基本都用于賠付了。

　　對于醫(yī)療機構缺乏參保積極性的問題，中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司李文斌認為，如果每家醫(yī)院都站在自己的角度算賬，肯定是有的賺、有的虧。然而，保險必須遵循“大數法則”，如果所有投保機構都希望出的少、賠的多，那么保險公司根本沒有辦法開展業(yè)務了。

　　許虹則希望參保醫(yī)療機構能理解保險的費率調整機制。她說，對于第一年投保的醫(yī)療機構肯定要按照標準費率來投保，如果一年運行下來發(fā)現，這家醫(yī)療機構的賠付率明顯低于同類醫(yī)院，那么第二年保險公司會下調保費，相反有些醫(yī)院就要多繳保費，從而實現保費的變相調節(jié)管理功能。

　　多位保險從業(yè)者都認為，評判醫(yī)責險是否起了作用，不能僅僅看賠付率，還要看這一機制是不是有效緩解了醫(yī)療機構所承擔的醫(yī)療糾紛壓力，是不是將現在患者大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠的不公平解決方式，引導到通過第三方平臺、都按同一標準加以賠償的理性、合理、依法的解決途徑上來了。

　　保險精算還缺乏明確依據

　　在福建省福州市，醫(yī)責險采取的是醫(yī)療風險互助金方式。據中國人壽保險公司福州市分公司總經理助理任建國介紹，福州市的10家省屬醫(yī)療機構各自打包支付一定的費用，由保險公司建立醫(yī)療事故賠付基金，出現醫(yī)療糾紛，各家醫(yī)院從各自費用中提取賠償金，余款滾存到下一年度。保險公司只是按照業(yè)務量，收取一定的管理費用。從理論上來講，各級醫(yī)院賠付的還是自己的錢，只不過有了保險公司介入、參與協(xié)調。

　　按照醫(yī)責險的賠付標準，發(fā)生醫(yī)療事故必須給予賠償，對于醫(yī)療機構和醫(yī)生沒有責任的醫(yī)療意外，則不予賠付。任建國告訴記者，在實際操作中，由于醫(yī)療行為本身技術含量高，究竟是意外還是事故，很難直接區(qū)分出來。如果是醫(yī)療事故，院方不愿意承擔，希望向醫(yī)療意外方向靠攏。如果是醫(yī)療意外，患者不愿意相信。由醫(yī)療糾紛人民調解委員會調解，由于鑒定老師本身也是醫(yī)生，患者又不信服。造成的結果是，即便衛(wèi)生計生部門有明確的賠付標準，在實際賠付中也往往難以實現。

　　任建國認為，如果人民調解起不到應有的作用，最后醫(yī)患雙方還是要通過協(xié)商、談判、賠錢了事，必然會導致實際賠付率和官方標準有偏差，比如有的患者因為拔牙引起感染，可能會賠付2萬多元，而有的醫(yī)療事故造成患者死亡，也不過賠上幾萬元。對于保險公司來說，一個險種可能盈利也可能虧錢，但理賠必須有一個客觀的標準。

　　精算是保險的另一個重要機制，任建國對記者說，保險公司必須通過采集基礎數據，測算出承保的費率，進而通過數據的不斷積累，精算出盈虧的平衡點。但目前從全國來看，各地都沒有明確的數據，即便有數據也讓人不踏實。做不到精算，怎么才能實現保本微利?

　　讓患者貨比三家要不得

　　按照衛(wèi)生計生部門“三調解一保險”的醫(yī)療風險分擔機制，索賠1萬元以上的，必須通過人民調解或訴訟方式加以解決。但在現實的賠付中，很多患者要么不信任第三方調解，要么嫌等待時間過長，往往還是會回到醫(yī)療機構，試圖通過各種方式實現私了。

　　一位保險公司工作人員對記者說，如果醫(yī)院頂不住壓力、守不住這條紅線，患者對保險賠付不滿意后，醫(yī)院還是賠了錢，那么不僅不利于整個機制的建立，反倒讓患者貨比三家，“飯一夾生”就更難處理了。

　　要將醫(yī)療糾紛移出醫(yī)院，這位保險人員認為，不僅需要患者對第三方調解給予理解和支持，還應該減少醫(yī)院的醫(yī)療糾紛決策權，達到一定數額的賠償就不能私了。要讓患者知道，再哭再鬧從醫(yī)院是拿不到錢的，從而將醫(yī)療糾紛處理機制化，將大家都引導到合法的解決途徑中來。

　　對于走司法訴訟途徑的醫(yī)療糾紛，這位保險人員認為，司法部門作出的調解和判決總給人一種和稀泥的感覺。對于究竟是醫(yī)療糾紛還是醫(yī)療事故、醫(yī)療機構到底應承擔多少責任，如果司法部門都不能有所堅持，那么醫(yī)責險也難以實現合理賠付。

　　建議：承保方應有準入和退出標準

　　一位保險人士對記者說，隨著醫(yī)責險的推行力度加大，想要進入這個領域的保險公司肯定會越來越多，由于我國現在主要還是醫(yī)療機構投保，相對于人數眾多的醫(yī)務人員來說，數量畢竟有限，要充分發(fā)揮保險的大數法則，政府對保險公司應該設定一定的準入標準。

　　許虹認為，對于在承保過程中，出現不能履行責任等問題的保險公司，也應該有退出機制，否則大家都來比誰的保費低，而不是看誰的保障程度高，出現惡性競爭，最終導致服務不能保障，不利于醫(yī)責險的健康發(fā)展。

　　對于第三方調解機制，任建國建議，衛(wèi)生計生、司法等部門必須采取強有力的手段維護醫(yī)療糾紛的理賠標準，杜絕現在普遍存在的“拍腦袋”式賠付。要引導患者走正規(guī)途徑，嚴格按照事實賠付，而不是比誰的胳膊粗。

　　一些保險人士建議，司法部門應該增加法律的權威性和執(zhí)行力，對于醫(yī)療機構沒有責任的，就不應該責成醫(yī)院支付救濟金，應該幫助患者提高對醫(yī)療風險的認識，讓老百姓意識到，有些風險患方不得不有所承擔。如果醫(yī)療機構確有過錯，特別是嚴重過失，應該加大懲罰力度，適當時候甚至應該支付懲罰性賠償。

　　從一個險種到一個機制

　　盡管在醫(yī)責險的推進過程中，醫(yī)療機構、保險公司等主要參與方都有著各自的困惑，但對于醫(yī)療機構來說，畢竟將醫(yī)療糾紛這一棘手的問題引向了院外;對于保險公司來說，未來的發(fā)展也蘊含著巨大的商機。在國家衛(wèi)生計生委等部門的強勢推動下，參與各方如何擱置爭議、形成合力?

　　■除了利益還有責任

　　在中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強看來，當前，醫(yī)責險面臨的最大難點在于各方的認識問題，對于保險公司來說，總歸是想賺錢的;對于醫(yī)院來說，總想少繳費、多賠付;對于醫(yī)務人員來說，既然是醫(yī)療機構承擔保費，總感覺和自己關系不大。

　　要實現醫(yī)責險健康發(fā)展，鄧利強認為，參與各方不能僅僅算錢，而應該站得更高一點：對保險公司特別是國有保險公司來講，不能僅僅為了營利，還應該有為解決醫(yī)患糾紛出一份力的社會責任感。醫(yī)療機構也應該認識到，賠付是一個方面，醫(yī)責險的主要作用和目的是為了化解糾紛，最終建立起一個維護醫(yī)療秩序、構建和諧醫(yī)患關系的風險分擔機制。隨著人事制度改革的推進，醫(yī)生逐漸從單位人轉變?yōu)樯鐣耸谴髣菟?，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面放開后，醫(yī)生個體面對醫(yī)療風險畢竟是脆弱的，因此，不能總認為參保只是醫(yī)院的事。

　　除了達成共識，各方還要不斷磨合，據原天津市衛(wèi)生局醫(yī)管處處長葛樂介紹，天津市在政府令頒布之初，就成立了由多部門組成的醫(yī)療糾紛處置工作聯(lián)席會議制度，醫(yī)療糾紛調處機制推行過程中遭遇的問題，都可以在這個平臺進行協(xié)商溝通。

　　葛樂介紹，在天津市運行醫(yī)責險一年半以后，《侵權責任法》頒布實施。由于《侵權責任法》中增加了死亡賠償金和死亡撫慰金等規(guī)定，糾紛賠付金額增加，保險公司也因此提出保費翻倍的要求，這一要求醫(yī)院方并不同意。后經各方運用聯(lián)席會議制度進行反復協(xié)商和保險機構的不斷測算，最終將保險費率整體增長系數降低為1.6。

　　■借力政府是關鍵

　　在葛樂看來，天津市處理醫(yī)療糾紛的關鍵點在于“定好規(guī)則、守住底線”，而在這兩點背后，離不開政府的強力推動。

　　葛樂認為，要實現糾紛調解和保險理賠無縫銜接，光靠制定規(guī)則不行，僅靠參與各方的自覺自愿也不夠，還需要相關部門的強制力作為保障。

　　“比如，按照要求，醫(yī)療機構都要參加醫(yī)責險，但由于嫌保費高、自認有風險控制能力等原因，也有醫(yī)療機構出現過不愿續(xù)保的情況。為了避免更多醫(yī)院被‘傳染’，我們就要盯著醫(yī)療機構按時續(xù)保?！备饦繁硎荆疄槭刈〉拙€設定了罰則，醫(yī)療機構一旦突破這道“紅線”，將會遭受醫(yī)療機構黨政主要負責人免職免責、醫(yī)院降低等級、與政府有關的所有財政投入一票否決等嚴厲處罰措施。

　　作為獨立于保險公司之外的第三方，江泰保險經紀股份有限公司副總裁原越認為，醫(yī)責險說到底是一個聚千家之財、消一家之災的事情，對于醫(yī)責險的意義，地方政府普遍存在認識不足的問題，沒開展的地方各個部門相互推諉，都不愿意牽頭，一旦形成規(guī)模，又都認為應該歸自己管理。因此，地方政府應該形成一個統(tǒng)一認識，各部門應該分清自己的職責。

　　■醫(yī)責險不是萬能良藥

　　作為“三調解一保險”醫(yī)療風險分擔機制的一個組成部分，醫(yī)責險是化解醫(yī)患糾紛的有力手段，鄧利強對記者說，但我們還必須看到，醫(yī)責險只是“組合拳”中的招式之一，不能希望它能把所有的問題都加以解決。

　　原越認為，醫(yī)責險是一個具有社會管理功能的險種，圍繞這張保單，還應該建立起一套包括風險評估、風險防范等在內的管理機制，將保險的管理價值進一步提升。

　　葛樂建議，目前，天津市正在推動醫(yī)療糾紛處置的立法，其中建議，除開展醫(yī)療責任保險外，還可以開展包括手術、麻醉、用藥意外等在內的醫(yī)療意外險。另外，一個區(qū)域的醫(yī)療機構間也可以探索由醫(yī)院出資建立互助金，這種模式具有提供彈性保險計劃、有效控制風險、提供法律服務以及成本運作低等特點，尤其是投保人和被保險人合二為一，可省去保險中介的代理傭金，其運營成本遠低于商業(yè)保險公司。另外，抵御醫(yī)療風險也應該有患方共同參與，從而通過多種形式實現風險共擔、緩解醫(yī)患糾紛。

　　一位醫(yī)院管理老師認為，當前，我國尚未形成通過調解和保險來處理醫(yī)療糾紛的主流觀念，借助醫(yī)責險，我們試圖構建的是一個醫(yī)療糾紛預防和處置體系，從而把醫(yī)療糾紛的調處引向一個合理、合法、獨立、公正、客觀的平臺。只有各方理性維權，多年后，醫(yī)療糾紛才不會成為一道沉重的社會話題。

　　來源: 健康報