2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試絕密押題試題答案（一）

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試絕密押題試題答案，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　第1題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：胃的運(yùn)動;

　　1.胃的容受性舒張

　　當(dāng)咀嚼和吞咽時，食物對咽、食管等處感受器的刺激，可通過迷走神經(jīng)反射性引起胃底和胃體肌肉的舒張，稱為胃的容受性舒張。它適應(yīng)于大量食物的涌入，而胃內(nèi)壓力并不明顯升高，從而使胃更好地完成容受和貯存食物的功能。在這個反射中，迷走神經(jīng)的傳出通路是抑制性肽能纖維。

　　2.胃的蠕動

　　食物入胃后約5分鐘，蠕動即開始。蠕動從胃的中部開始，有節(jié)律地向幽門方向進(jìn)行，每分鐘3次。意義在于：

　　(1)便食物與胃液充分混合，以利于胃液發(fā)揮消化作用;

　　(2)攪拌和粉碎食物，并將食物向前推進(jìn)。

　　3.胃的排空及其控制

　　食物由胃排人十二指腸的過程稱為胃的排空。一般在食物入胃后5分鐘開始，不同食物排空速度不同，流體、小顆粒食物快于固體、大塊食物，蛋白質(zhì)慢于糖類，而快于脂肪，混合食物一般需4-6小時完全排空。

　　胃內(nèi)容物促進(jìn)胃排空的因素有：

　　(1)擴(kuò)張性機(jī)械刺激所引起的壁內(nèi)神經(jīng)叢和迷走-迷走反射;

　　(2)擴(kuò)張性機(jī)械刺激和化學(xué)性刺激所引起的胃泌素釋放，促胃液素不僅增強(qiáng)胃的運(yùn)動，還促使幽門舒張。

　　食糜在十二指腸內(nèi)抑制胃排空的因素有：

　　(1)腸-胃反射：在十二指腸壁上存在多種感受器，鹽酸、脂肪、蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物、高滲溶液及機(jī)械性擴(kuò)張刺激，都可刺激這些感受器，反射性抑制胃運(yùn)動，引起胃排空減慢，這個反射即為腸-胃反射;

　　(2)促胰液素、抑胃肽等多種抑制性激素。

　　胃的排空是間斷進(jìn)行的，促進(jìn)胃排空的因素作用加強(qiáng)，增強(qiáng)胃的運(yùn)動，使胃內(nèi)壓大于十二指腸，胃即排空一次;食糜排入十二指腸后，通過腸-胃反射和刺激小腸粘膜釋放膽囊收縮素、促胃液素、促胰液素、抑胃肽等，抑制胃排空。抑制胃排空的因素作用因而加強(qiáng)，從而終止胃的排空。隨著食糜的逐漸被吸收，抑制胃排空的因素作用逐漸減弱，而促進(jìn)胃排空的因素作用再次加強(qiáng)，引起再次排空，如此往復(fù)進(jìn)行，直至完全排空。

　　第2題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點5：DNA元件;

　　DNA元件即具有調(diào)節(jié)功能的特異DNA序列。原核生物大多數(shù)基因的表達(dá)通過操縱子機(jī)制調(diào)控。操縱子由啟動序列、操縱序列等調(diào)節(jié)序列及其下游的編碼序列串聯(lián)組成。啟動序列是RNA聚合酶結(jié)合并起動轉(zhuǎn)錄的特異DNA序列。在原核基因啟動序列的轉(zhuǎn)錄起始點上游-10及-35區(qū)域往往存在一些共同的或相似的序列，稱為共有序列。這些共有序列中的任一堿基突變或天然變化都會影響RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合及轉(zhuǎn)錄起始，因此，共有序列決定著啟動序列的轉(zhuǎn)錄活性。操縱序列一般與啟動序列毗鄰或接近，其DNA序列常與啟動序列交錯、重疊，它是原核阻遏蛋白的結(jié)合位點。當(dāng)操縱序列結(jié)合有阻遏蛋白時會阻礙RNA聚合酶與啟動序列的結(jié)合，或使聚合酶不能沿DNA向前移動，阻遏轉(zhuǎn)錄，介導(dǎo)負(fù)性調(diào)節(jié)。原核操縱子還有一些具有調(diào)節(jié)功能的DNA序列，可結(jié)合激活蛋白，使 RNA聚合酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄激活，介導(dǎo)正性調(diào)節(jié)。

　　與原核操縱子模型不同，大多數(shù)真核基因調(diào)控以正性調(diào)節(jié)為主?；虮磉_(dá)調(diào)節(jié)機(jī)制幾乎普遍涉及編碼序列兩側(cè)的DNA序列，這些具有調(diào)節(jié)功能的DNA 序列稱為順式作用元件。不同基因具有各自特異的順式作用元件。與原核基因類似，在不同的真核基因順式作用元件中也會時常發(fā)現(xiàn)一些共有序列存在，如TATA 盒、CAAT盒等。這些共有序列就是順式作用元件的核心序列，它們是真核皿帆聚合酶或轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白的結(jié)合位點。順式作用元件可位于轉(zhuǎn)錄起始點的上游5′旁側(cè)區(qū)，也可位于編碼序列的下游(3′旁側(cè)區(qū))或編碼序列內(nèi)或之間(即內(nèi)含子序列)。根據(jù)順式作用元件在基因中的位置、轉(zhuǎn)錄激活作用的性質(zhì)及發(fā)揮作用的方式，可將真核基因的這些機(jī)能元件區(qū)分為啟動子、增強(qiáng)子及沉默子。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑癌基因概念;

　　抑癌或抗癌基因又稱腫瘤抑制基因。涉及細(xì)胞增生調(diào)控機(jī)制的信息分子可分為正、負(fù)兩大類。前者促進(jìn)細(xì)胞增生，阻止細(xì)胞分化;后者抑制細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞分化。癌基因?qū)儆谇罢叻懂?，抑癌基因?qū)儆诤笳叻懂?。因此，抑癌基因是一類可抑制?xì)胞增生、并能潛在抑制癌變的基因，即這類基因的缺失或失活可導(dǎo)致細(xì)胞癌變。在癌變過程中，抑癌基因與癌基因具有同等的重要性。

　　欲確定某一種特定組織或細(xì)胞的抑癌基因，必須具備以下條件：

　　1.在相應(yīng)的正常組織中有正常表達(dá);

　　2.在該組織類型的癌瘤中有缺失或突變;

　　3.導(dǎo)入該基因缺陷的癌瘤細(xì)胞中可部分或全部抑制其惡性表型。

　　癌基因與抑癌基因都是調(diào)控細(xì)胞生長的基因，所謂“致癌”或“抑癌”只是強(qiáng)調(diào)了它們在腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域中的作用。因此，癌基因與抑癌基因的命名并不十分確切。典型的抑癌基因有Rb基因、p53基因等。

　　第4題

　　試題答案：E

　　第5題

　　試題答案：B

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及臨床應(yīng)用;

　　1.兩藥的抗菌作用及抗菌譜相同，后者抗菌作用更強(qiáng)、二者對金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和大多數(shù)厭氧菌都有較好的抗菌作用。對革蘭陰性菌大多無效。

　　2.臨床應(yīng)用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關(guān)節(jié)感染。用于治療厭氧菌也有較好療效?？诜蘸?、毒性較小，故臨床較為常用。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn);

　　本病多見于青壯年，女性略多。起病緩慢，病程較長。典型癥狀為：

　　1.腹痛

　　多位于右下腹。潰瘍型腸結(jié)核進(jìn)餐后因胃回腸(結(jié)腸)反射亢進(jìn)而誘發(fā)腹痛，腸蠕動加強(qiáng)，排便后腹痛緩解。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型蠕動波。

　　2.腹瀉與便秘

　　腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。糞便呈糊樣，一般含粘液或膿血，不伴有里急后重。有時出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，此為胃腸功能紊亂的一種表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　3.腹部腫塊：主要見于增生型腸結(jié)核，多位于右下腹。

　　4.全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn)

　　潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，有午后低熱、不規(guī)則間歇熱、弛張熱或稽留高熱?？赏瑫r有腸外結(jié)核特別是活動性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。

　　5.并發(fā)癥：多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷

　　于鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，甚至少尿及一過性氮質(zhì)血癥、伴血清補(bǔ)體C3下降(8周內(nèi)恢復(fù)正常)，病情于2月左右逐漸恢復(fù)，即可臨床診斷急性腎小球腎炎。若腎小球濾過率在2個月尚未全面恢復(fù)，應(yīng)及時作腎活檢。

　　2.鑒別診斷

　　(1)其他病原體感染后急性腎炎：許多細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎小球腎炎，但各種病毒(如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等)引起者更為多見?；颊叱Ｓ诟腥緲O期或感染后3～5天發(fā)病，急性腎炎臨床癥狀較輕，一般不伴低補(bǔ)體C3血癥，水腫和高血壓少見，腎功能多正常，臨床過程自限。

　　(2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：除急性腎炎綜合征表現(xiàn)外，常伴腎病綜合征，臨床病變持續(xù)無自愈傾向。50%～70%患者血補(bǔ)體C3持續(xù)處于低水平。

　　(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎)：部分病人在感染后出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，但潛伏期短(數(shù)小時至數(shù)日)，血尿可反復(fù)出現(xiàn)，血補(bǔ)體C3正常，部分患者血IgA增高，病情無自愈傾向。

　　(4)急進(jìn)性腎小球腎炎：起病過程與急性腎炎類似，但多在早期出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化，病情危重。易與急性腎炎合并急性腎功能衰竭混淆，鑒別診斷困難時應(yīng)及時行腎穿刺病理檢查以明確診斷。

　　(5)全身系統(tǒng)性疾病腎損傷：狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實驗室檢查，可資鑒別。鑒別困難者可行腎活檢。

　　第9題

　　試題答案：B

　　第10題

　　試題答案：B

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細(xì)胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發(fā)展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當(dāng)白細(xì)胞極度增高時，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進(jìn)行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　第12題

　　試題答案：D

　　第13題

　　試題答案：B

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結(jié)構(gòu)障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達(dá)，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風(fēng)趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯(lián)想奔逸時的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結(jié)構(gòu)的松弛較思維散漫時更為嚴(yán)重，甚至不能表達(dá)一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話哆嗦，講半天講不到主題上。當(dāng)醫(yī)生要求病人回答簡要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強(qiáng)行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強(qiáng)制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章?；颊咭哺械揭馔?，甚至是厭惡的。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴(kuò)散：病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關(guān)的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關(guān)的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強(qiáng)迫觀念：是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。見于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥(早期或恢復(fù)期)等。

　　第15題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關(guān)的，主要累及到自主神經(jīng)所支配的器官和組織的，并導(dǎo)致這些器官和組織產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變的一組疾病。

　　可能的發(fā)病機(jī)制心身疾病與心理社會因素有緊密聯(lián)系，隨著科學(xué)技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，生活和工作節(jié)奏的加快，矛盾沖突和競爭意識的加強(qiáng)，均可造成心理緊張。再遇到心理社會因素的刺激可導(dǎo)致情緒的改變，造成植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，受植物神經(jīng)所支配的系統(tǒng)或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統(tǒng)的疾病，如神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、神經(jīng)性咳嗽等。

　　(3)心血管系統(tǒng)的疾病，如原發(fā)性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統(tǒng)的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統(tǒng)的疾病，如月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經(jīng)功能失調(diào)等。

　　(8)肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點2：股骨轉(zhuǎn)子間骨折;

　　1.概述

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年，屬關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨轉(zhuǎn)子部位的血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)與診斷

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折的癥狀與股骨頸囊內(nèi)骨折相似，由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶附著點的遠(yuǎn)側(cè)，故遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于90度外旋位，這是與股骨頸囊內(nèi)骨折的不同點。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)治療：可用皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引于外層位6～8周。因長時間臥床，死亡率高。

　　(2)手術(shù)治療：采用鵝頭釘、髁鋼板等固定、可早日活動，減少臥床并發(fā)癥。

　　☆☆☆☆☆考點1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機(jī)會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环€(wěn)定骨折。

　　(3)按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。

　　(1)傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機(jī)會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

　　第18題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　大面積凹陷骨折導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。重要功能區(qū)凹陷骨折導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;癱瘓、失語、癲奧等需手術(shù)。非功能區(qū)的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm，為相對手術(shù)適應(yīng)證。

　　考點：

　　☆☆考點3：凹陷性骨折手術(shù)指征;

　　1.大面積凹陷骨折或靜脈竇處的凹陷骨折引起顱內(nèi)壓增高。

　　2.骨折部位位于重要功能區(qū)，因凹陷骨折的壓迫產(chǎn)生癲癇或神經(jīng)缺失癥狀。

　　3.骨折部位位于非功能區(qū)，但深度超過1cm。

　　4.位于額部影響美容。

　　后兩點為相對手術(shù)適應(yīng)證。

　　顱骨正側(cè)位配合損傷局部的顱骨切線位的X線平片有助于判別。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　第20題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：胎盤的功能;

　　胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換

　　維持胎兒生命最重要的物質(zhì)是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行交換，可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。

　　2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

　　可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴(kuò)散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運(yùn)輸方式通過胎盤。電解質(zhì)及維生素多數(shù)以主動運(yùn)輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復(fù)雜化合物分解為簡單物質(zhì)，也能將簡單物質(zhì)合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

　　胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤送入母血，由母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進(jìn)入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能

　　胎盤具有活躍的合成物質(zhì)的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達(dá)最高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降，持續(xù)至分娩。約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經(jīng)黃體，產(chǎn)生生化反應(yīng)延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，雌三醇前身物質(zhì)，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經(jīng)過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。正常胎動每小時約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進(jìn)展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動：胎兒在子宮內(nèi)的活動稱為胎動。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側(cè)聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴(kuò)大的子宮血管時出現(xiàn)的吹風(fēng)樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強(qiáng)音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)相一致。胎動音為強(qiáng)弱不一的無節(jié)律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則;胎兒肢體小且有不規(guī)則活動。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。國內(nèi)常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數(shù)值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產(chǎn)素激惹試驗

　　無應(yīng)激試驗無反應(yīng)(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細(xì)胞檢查

　　舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數(shù)、B型超聲進(jìn)行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第23題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　主要考核產(chǎn)褥期子宮的變化情況。產(chǎn)褥期變化最大的是子宮，產(chǎn)后一周縮小到妊12周大小，產(chǎn)后10日降至骨盆腔內(nèi)，產(chǎn)后6周恢復(fù)正常非孕期大小。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：產(chǎn)褥期母體變化;

　　1.生殖系統(tǒng)的變化

　　子宮在產(chǎn)褥期變化最大。胎盤娩出后的子宮，逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程，稱為子宮復(fù)舊。

　　(1)子宮體

　?、僮訉m體肌纖維縮復(fù)

　　于產(chǎn)后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯(lián)合上方可捫及。于產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔內(nèi)。產(chǎn)后6周，子宮恢復(fù)到正常非孕期大小。子宮重量也逐漸減少，分娩結(jié)束時約為1000g，產(chǎn)后1周時約為500g，產(chǎn)后2周時約為300g，直至產(chǎn)后6周時約為50g，接近非孕期子宮大小。

　　②子宮內(nèi)膜的再生

　　整個子宮的新生內(nèi)膜緩慢修復(fù)，約于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內(nèi)膜修復(fù)。胎盤附著處全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周時。

　　(2)子宮頸

　　于產(chǎn)后2～3日，子宮口仍可通過2指。于產(chǎn)后1周，子宮頸外形及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周時子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)，分娩時宮頸發(fā)生輕度裂傷，多在子宮頸3點及9點處，使初產(chǎn)婦的子宮頸外口由產(chǎn)前的圓形(未產(chǎn)型)，變?yōu)楫a(chǎn)后的“一”字型橫裂(已產(chǎn)型)。

　　(3)陰道及外陰

　　約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞，但陰道于產(chǎn)褥期結(jié)束時尚不能完全恢復(fù)至未孕時的狀態(tài)。分娩后的外陰輕度水腫，于產(chǎn)后2～3日內(nèi)自行消退。會陰部若有輕度撕裂或會陰切口縫合，均能在3～5日內(nèi)愈合。處女膜在分娩時撕裂形成殘缺不全的痕跡，稱為處女膜痕。

　　(4)盆底組織

　　若能于產(chǎn)褥期堅持作產(chǎn)后健身操，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。若盆底肌及其筋膜發(fā)生嚴(yán)重斷裂，可造成盆底松弛，導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。

　　2.乳房的變化

　　乳房的主要變化是泌乳。隨著胎盤剝離排出，產(chǎn)婦血中胎盤生乳素、雌激素水平急劇下降，胎盤生乳素的6小時內(nèi)消失，孕激素的幾日后下降，雌激素則在產(chǎn)后5～6日內(nèi)下降至基線。產(chǎn)后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁開始分泌。

　　初乳中含蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期理想的天然食物。產(chǎn)后7～14日所分泌的乳汁為過渡乳，蛋白質(zhì)含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增加。產(chǎn)后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳，呈白色，蛋白質(zhì)占2%～3%，脂肪約占4%，糖類占8 %～9%，無機(jī)鹽占0.4%～0.5%，還有維生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁中，應(yīng)考慮藥物對新生兒有無不良影響。

　　3.其他系統(tǒng)的變化

　?、傺杭把h(huán)系統(tǒng)的變化

　　產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，有利于胎盤剝離創(chuàng)面能迅速形成血栓，減少產(chǎn)后出血量。纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常。紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白值逐漸增多。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞稍減少。血小板數(shù)增多。紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。

　?、谙到y(tǒng)的變化

　　產(chǎn)后胃腸肌張力及蠕動力減弱，約需2周恢復(fù)。產(chǎn)褥期容易發(fā)生便秘。

　?、勖谀蛳到y(tǒng)的變化

　　于妊娠期體內(nèi)潴留的多量水分，需在產(chǎn)褥早期主要經(jīng)腎排出，故產(chǎn)后最初數(shù)日的尿量增多。腎盂及輸尿管生理性擴(kuò)張，需4～6周恢復(fù)正常。在分娩過程中，膀胱受壓致使粘膜水腫充血及肌張力降低，以及會陰傷口疼痛、不習(xí)慣臥床排尿等原因，容易發(fā)生尿潴留。

　?、軆?nèi)分泌系統(tǒng)的變化

　　哺乳產(chǎn)婦垂體催乳激素于產(chǎn)后數(shù)日降至60μg/L，吸吮乳汁時此值增高;不哺乳產(chǎn)婦則降至20μg/L。不哺乳產(chǎn)婦通常在產(chǎn)后6～10周月經(jīng)復(fù)潮，平均在產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。哺乳產(chǎn)婦的月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4～6個月恢復(fù)排卵。

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據(jù);

　　妊娠期某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產(chǎn)科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通?？蓮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據(jù)。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預(yù)產(chǎn)期、估計胎兒發(fā)育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產(chǎn)前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線，動態(tài)觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發(fā)育及大小，反映產(chǎn)婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　?、偬?②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監(jiān)測

　　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監(jiān)護(hù)儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監(jiān)測：用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。

　?、贌o應(yīng)激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認(rèn)為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續(xù)時間大于15秒，稱為反應(yīng)型。異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。

　?、诳s宮素激惹試驗：其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無 FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在1周后重復(fù)本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監(jiān)測

　　是綜合胎兒監(jiān)護(hù)及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關(guān)系。在產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監(jiān)測內(nèi)容之一。此法常與胎兒監(jiān)護(hù)儀聯(lián)合使用，在發(fā)現(xiàn)胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在 7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴(yán)重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應(yīng)用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發(fā)。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數(shù)值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產(chǎn)素激惹試驗

　　無應(yīng)激試驗無反應(yīng)(陰性)，催產(chǎn)素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細(xì)胞檢查

　　舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數(shù)、B型超聲進(jìn)行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第25題

　　試題答案：D

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：小兒排尿及尿液特點;

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時左右。1.5～3歲小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿;3歲時小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現(xiàn)白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩(wěn)定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數(shù)較多，每日10～20次左右，應(yīng)視為正常生理表現(xiàn)，學(xué)齡前和學(xué)齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量 1～3ml(kg.h)，每小時小于1.0mgl/kg為少尿，每小時小于0.5ml/kg為無尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為 500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1400ml，當(dāng)一晝夜尿量小于400ml，學(xué)齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于 200ml時，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時稱為無尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節(jié)放置后可有鹽類結(jié)晶而使尿變?yōu)榛鞚?，加熱或加酸后尿即變清，?yīng)與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為 50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞小于3個/HP，白細(xì)胞小于5個/HP，管型不出現(xiàn)。12小時尿Addis計數(shù)：紅細(xì)胞小于50萬，白細(xì)胞小于100萬，管型小于5000個為正常。

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：環(huán)境污染物的主要來源及特點;

　　造成環(huán)境污染的物質(zhì)稱為環(huán)境污染物。環(huán)境污染物按其性質(zhì)可分為化學(xué)性、物理性和生物性污染物三大類，以化學(xué)性污染物最為常見。污染物的發(fā)生源稱為污染源。環(huán)境污染物的來源可分為自然和人為兩類。自然污染來源如森林火災(zāi)、火山爆發(fā)、地震、洪水爆發(fā)、風(fēng)暴等自然災(zāi)害所造成的污染，以及特殊地質(zhì)條件和某些化學(xué)元素的大量累積等。人為污染來源又分為：

　　1.生產(chǎn)性污染

　　來源于工業(yè)生產(chǎn)、勞動過程中的物理、化學(xué)因素、工業(yè)三廢(廢水、廢氣、廢渣)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的農(nóng)藥、化肥濫用等。

　　2.生活性污染

　　由于垃圾、污水、糞便等生活廢棄物未經(jīng)處理或處理不當(dāng)便排放，以及室內(nèi)空氣污染(室內(nèi)燃燒產(chǎn)物、烹調(diào)油煙、香煙煙霧、裝飾材料的揮發(fā)性有機(jī)物、建筑材料中的氡及空調(diào)場所的微生物等)。其他污染如交通運(yùn)輸工具產(chǎn)生尾氣、噪聲和振動;無線電廣播、電視和微波通訊等設(shè)備產(chǎn)生的電磁輻射、醫(yī)用和軍用的原子能和放射性核素機(jī)構(gòu)所排放的放射性物質(zhì)污染等。

　　由污染源直接排入環(huán)境，其物理和化學(xué)性狀都未發(fā)生改變的污染物，稱為一次污染物，如汞、SO2、可吸入顆粒物、NOX、CO、CO2等。由一次污染物造成的環(huán)境污染稱一次污染。如果一次污染物，在物理、化學(xué)、生物等因素作用下發(fā)生變化，或與環(huán)境中的其他物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，形成物理、化學(xué)性狀與一次污染物不同的新污染物稱為二次污染物，也稱繼發(fā)性污染物，如SO3、光化學(xué)煙霧、酸雨、甲基汞等。光化學(xué)煙霧是由氮氫化物與碳?xì)浠锓磻?yīng)生成的二次污染物。由二次污染物造成的環(huán)境污染稱為二次污染。二次污染物對健康的危害通常比一次污染物嚴(yán)重。

　　第28題

　　試題答案：D

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則;

　　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是指反映特定社會背景及醫(yī)學(xué)發(fā)展階段要求的醫(yī)學(xué)道德的基本精神，是調(diào)節(jié)各種醫(yī)學(xué)道德關(guān)系必須遵循的要求準(zhǔn)則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的基本原則。一般地說，凡是醫(yī)療上必需的，屬于醫(yī)療的適應(yīng)證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強(qiáng)迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應(yīng)證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應(yīng)。一個行動的有害效應(yīng)并不是直接的、有意的效應(yīng)，而是間接的、可預(yù)見的。如當(dāng)妊娠危及胎兒母親的生命時，可進(jìn)行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應(yīng)，而胎兒死亡是間接的、可預(yù)見的效應(yīng)。

　　臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫(yī)務(wù)人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強(qiáng)迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫(yī)務(wù)人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當(dāng)?shù)叵拗萍s束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫(yī)療照護(hù)活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有道德責(zé)任，應(yīng)該避免發(fā)生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴(yán)重潰瘍的糖尿病病人，經(jīng)治療病情末減輕，有發(fā)生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因為，“兩害相權(quán)”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛(wèi)生資源的使用上，一個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進(jìn)行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫(yī)療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫(yī)務(wù)人員的診治行為以保護(hù)病人的利益、促進(jìn)病人健康、增進(jìn)其幸福為目的。

　　有利原則要求醫(yī)務(wù)人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫(yī)務(wù)人員的行動與解除病人的疾苦有關(guān);醫(yī)務(wù)人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫(yī)務(wù)人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時有利原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使醫(yī)療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數(shù)人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員合乎科學(xué)的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經(jīng)濟(jì)原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續(xù)妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫(yī)生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產(chǎn)生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當(dāng)。

　　現(xiàn)實中的醫(yī)療傷害現(xiàn)象，依據(jù)其與醫(yī)方主觀意愿的關(guān)系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責(zé)任傷害。有意傷害、責(zé)任傷害是應(yīng)當(dāng)杜絕的，可知傷害、可控傷害是應(yīng)當(dāng)盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調(diào)節(jié)的都是醫(yī)務(wù)人咒與服務(wù)對象之間的基本道德關(guān)系。醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)，決定著醫(yī)療行為必須對服務(wù)對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎(chǔ)上方能到達(dá)有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫(yī)務(wù)人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫(yī)務(wù)人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責(zé)任，必須處理好病人自主與醫(yī)生之間的關(guān)系。尊重病人包括幫助、勸導(dǎo)、甚至限制患者進(jìn)行選擇。醫(yī)生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強(qiáng)病人信心的信息。當(dāng)患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫(yī)生的建議往往是一致的。當(dāng)患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫(yī)生應(yīng)積極勸導(dǎo)患者做出最佳選擇。當(dāng)患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發(fā)生沖突時，醫(yī)生既要履行對他人、社會的責(zé)任，也要使患者的損失降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴(yán)重精神病和嚴(yán)重智力低下等患者，其自主選擇權(quán)由家屬或監(jiān)護(hù)人代理。

　　4.公正：醫(yī)療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利，享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強(qiáng)調(diào)公正的內(nèi)容。如在稀有衛(wèi)生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和對社會的貢獻(xiàn)為依據(jù)。應(yīng)該依次按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、社會價值標(biāo)準(zhǔn)、家庭角色標(biāo)準(zhǔn)、科研價值標(biāo)準(zhǔn)、余年壽命標(biāo)準(zhǔn)來綜合權(quán)衡。其中，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是優(yōu)先保證的首要標(biāo)準(zhǔn)。

　　第30題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點2：第二章 考試和注冊;

　　第八條 國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

　　(一)具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的。

　　(二)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的;具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實踐醫(yī)術(shù)確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)組織或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？荚嚨膬?nèi)容和辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

　　第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。

　　取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。

　　除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)可以為本機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。

　　第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

　　未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(四)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　受理申請的衛(wèi)生行政部門對不符合條件不予注冊的，應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起三十日內(nèi)書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議的，可以自收到通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報告準(zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的;

　　(六)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　被注銷注冊的當(dāng)事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù)。

　　第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)由本法第三十一條規(guī)定的機(jī)構(gòu)考核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊。

　　第十九條 申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù);未經(jīng)批準(zhǔn)，不得行醫(yī)。

　　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，

　　應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應(yīng)當(dāng)及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　第二十條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛(wèi)生行政部門匯總，報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點及結(jié)局;

　　原發(fā)性肺結(jié)核病是指機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，少數(shù)可發(fā)生于免疫功能低下的成人。

　　1.病變特點

　　結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，首先在肺通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處，形成肺內(nèi)原發(fā)灶。原發(fā)灶一般為一個，圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。病灶開始為滲出性，繼而發(fā)生干酪樣壞死。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，隨淋巴液到所屬肺門淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大及干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱原發(fā)綜合征，是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點。

　　2.發(fā)展和結(jié)局

　　絕大多數(shù)原發(fā)性肺結(jié)核病患者在感染過程中因機(jī)體免疫力增強(qiáng)而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶可發(fā)生纖維包裹和鈣化。少數(shù)患兒因營養(yǎng)不良或同時患有其他傳染病，使病情惡化，肺內(nèi)及肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，結(jié)核桿菌可通過淋巴道、血道和支氣管播散。

　　(1)淋巴道播散：肺門淋巴結(jié)病變進(jìn)展時，結(jié)核桿菌可沿淋巴管蔓延到氣管、支氣管、縱隔、鎖骨上下淋巴結(jié)，也可逆行至腹膜后及腹股溝淋巴結(jié)引起病變。初期淋巴結(jié)腫大，繼之出現(xiàn)干酪樣壞死并液化。淺表淋巴結(jié)結(jié)核有時可穿破皮膚，形成經(jīng)久不愈的賽道。

　　(2)血道播散：多為原發(fā)性肺結(jié)核病的播散方式。

　?、偃硭诹Ｐ越Y(jié)核?。悍蝺?nèi)原發(fā)灶干酪樣壞死擴(kuò)大，破壞肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌一次性進(jìn)入血循環(huán)，形成結(jié)核性敗血癥，播散到全身各臟器，如肺、肝、腎、脾、腦及腦膜、腹膜等處。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒狀的結(jié)核病灶，可發(fā)生干酪樣壞死。臨床上，病情危重，有明顯中毒癥狀。如細(xì)菌少量多次進(jìn)入體循環(huán)，病灶大小、新舊各異，稱慢性全身粟粒性結(jié)核病;

　?、诜嗡诹Ｐ越Y(jié)核?。撼槿硭诹Ｐ越Y(jié)核病的一部分。有時可僅局限于肺內(nèi)，這是由于支氣管周圍或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死物破入附近靜脈，或液化壞死物隨淋巴液經(jīng)靜脈角入血到右心，經(jīng)肺動脈播散至兩肺所致。肺原發(fā)綜合征鈣化后，結(jié)核桿菌也可由肺外結(jié)核病灶少量多次侵入血流，再播散于兩側(cè)肺內(nèi)，形成大小、新舊各異的病灶，稱慢性肺粟粒性結(jié)核病。

　　(3)肺外器官結(jié)核?。捍蠖嗍窃l(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時，少量入血液中的結(jié)核桿菌在骨、腎、腦等器官潛伏下來，成為日后肺外器官結(jié)核病的來源。

　　第32題

　　試題答案：C

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：氯丙嗪的不良反應(yīng);

　　1.一般不良反應(yīng)

　　表現(xiàn)為嗜睡、無力、視力模糊、鼻塞、心動過速、口干及便秘等中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用。長期應(yīng)用可致乳房腫大、閉經(jīng)及生長減慢等。本品靜注后由于其α受體阻斷作用，可致體位性低血壓。

　　2.錐體外系反應(yīng)

　　(1)帕金森綜合征

　　肌張力增高，面部表情呆板，動作遲緩，肌震顫，流涎等。

　　(2)急性肌張力障礙

　　多在用藥后1～5天出現(xiàn)，可見舌、面、頸背部肌肉痙攣，患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、仲舌、斜頸、呼吸運(yùn)動障礙及吞咽困難。

　　(3)靜坐不能

　　患者出現(xiàn)坐立不安，反復(fù)徘徊。

　　(4)遲發(fā)性運(yùn)動障礙

　　表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律的刻板運(yùn)動，如吸吮、舐舌、咀嚼等。

　　一般認(rèn)為，上述前三種癥狀可用中樞抗膽堿藥治療。而遲發(fā)性運(yùn)動障礙可能與氯丙嗪長期阻斷突觸后DA受體，使DA受體數(shù)目增加有關(guān)，用抗膽堿藥治療反可使之加重。

　　3.過敏反應(yīng)

　　常見皮疹、光敏性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸及急性粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)立即停藥。

　　第34題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫?。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時內(nèi)出血量超過1500ml會發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經(jīng)量過多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn);

　　短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至l小時，癥狀在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作?？赡懿∫驗閯用}粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動力學(xué)變化等。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　　(2)特征性癥狀

　?、傺蹌用}交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱)。

　?、谥鱾?cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　?、賹?cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。

　?、趯?cè)同向性偏盲。

　　2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

　　(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現(xiàn));少數(shù)可伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　?、俚拱l(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒?系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

　?、诙虝盒匀嫘赃z忘癥(TGA)：發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　?、垭p眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲。

　　(3)可能出現(xiàn)的癥狀

　?、偻萄收系K、構(gòu)音不清。

　?、诠矟?jì)失調(diào)。

　?、垡庾R障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙。

　?、菅弁饧÷楸院蛷?fù)視。

　?、藿徊嫘园c瘓。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點15：意志及其障礙;

　　意志是指個體自覺地確立目標(biāo)，同時自覺地采取行動，并在行動中克服困難以最終達(dá)到目的的心理過程。意志活動的特征為：①指向性;②目的性：③自覺性;④果斷性。⑤自制性。常見的意志障礙有：

　　1.意志增強(qiáng)

　　表現(xiàn)為意志活動增多，與其他精神活動有密切的內(nèi)在聯(lián)系，或以其為基礎(chǔ)，或受其支配和影響。如在被害妄想者的反復(fù)訴訟上告;嫉妒妄想者對其配偶的跟蹤影視行為等。

　　2.意志減退或缺乏

　　患者在日常生活中缺乏主動性要求與行動，常與情感淡漠或情緒低落有關(guān)。對任何事物缺乏興趣，對處境無所要求，對今后沒有打算，整日臥或呆坐、呆立、生活懶散，需要督促或照料、護(hù)理。意志缺乏屬于精神分裂癥的陰性癥狀之一，也見于抑郁癥。

　　3.猶豫不決

　　表現(xiàn)為遇事缺乏果斷，常常反復(fù)考慮，不知如何是好。矛盾指向表現(xiàn)為同一事物，同時出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感。

　　第40題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結(jié)構(gòu)障礙。前者可表現(xiàn)為聯(lián)想的速度、結(jié)構(gòu)和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運(yùn)用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現(xiàn)為聯(lián)想速度明顯加快，概念大量涌現(xiàn)，甚至來不及表達(dá)，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風(fēng)趣，引人發(fā)笑。由于注意力易隨境轉(zhuǎn)移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯(lián)想奔逸時的前后概念之間均存在有內(nèi)在的聯(lián)系，出現(xiàn)音連或意連，見于躁狂狀態(tài)。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質(zhì)則不相同。其主要特點是思維內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現(xiàn)為聯(lián)想松弛、內(nèi)容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結(jié)構(gòu)缺乏緊密聯(lián)系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結(jié)構(gòu)的松弛較思維散漫時更為嚴(yán)重，甚至不能表達(dá)一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現(xiàn)類思維破裂，其言語內(nèi)容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有粘滯性、停留在某些枝節(jié)問題上而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。病人表現(xiàn)講話哆嗦，講半天講不到主題上。當(dāng)醫(yī)生要求病人回答簡要的中心，病人固執(zhí)地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種腦器質(zhì)性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現(xiàn)為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內(nèi)容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現(xiàn)了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強(qiáng)行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強(qiáng)制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性的大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)。內(nèi)容往往雜亂無章?；颊咭哺械揭馔猓踔潦菂拹旱?。常突然出現(xiàn)、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴(kuò)散：病人體驗到自己的思想一出現(xiàn)，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關(guān)的具體概念來代表某一抽象概念，不經(jīng)病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關(guān)的拼湊，或自創(chuàng)文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經(jīng)患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強(qiáng)迫觀念：是一些反復(fù)出現(xiàn)的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強(qiáng)迫行為。見于強(qiáng)迫癥、精神分裂癥(早期或恢復(fù)期)等。

　　第41題

　　試題答案：A

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：硬膜外血腫;

　　1.形成機(jī)制

　　與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，又可撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離。顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬膜外血腫多位于顱蓋部。引起顱內(nèi)壓增高與腦疝的出血量，可因出血速度、代償功能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數(shù)屬急性型，需手術(shù)治療。

　　出血來源包括：(1)腦膜中動脈損傷;(2)矢狀竇損傷;(3)板障靜脈出血;(4)腦膜前動脈損傷;(5)橫竇損傷

　　2.臨床表現(xiàn)與診斷

　　(1)外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

　　(2)意識障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期。

　?、倩杳?清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　?、诔掷m(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　?、矍逍?昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

　　大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

　　(3)瞳孔改變：腦疝早期動眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側(cè)瞳孔散大。

　　(4)錐體束征：對側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

　　(5)生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

　　(6)CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理;

　　原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　安慰產(chǎn)婦，保證營養(yǎng)及水分?jǐn)z入，必要時補(bǔ)液。監(jiān)測宮縮強(qiáng)弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應(yīng)試產(chǎn)。出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴(kuò)張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時間。

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和>15cm，可多經(jīng)陰道分娩;兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);兩者之和<13cm，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

　　4.骨盆三個平面均狹窄的處理

　　主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴(yán)重、頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發(fā)育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產(chǎn)婦精神緊張、恐懼、進(jìn)食少臨產(chǎn)后過多消耗體力，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠晚期和臨產(chǎn)后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協(xié)調(diào)，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產(chǎn)后不適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點與診斷

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮乏力，間歇長，產(chǎn)程進(jìn)展慢;繼發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段(多在活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程處長或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對胎兒影響不大。

　　(2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質(zhì)紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。

　　(3)產(chǎn)程曲線異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下8種：

　　①潛伏期延長：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

　?、诨钴S期延長：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

　?、刍钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時以上。

　?、艿诙a(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩。

　?、莸诙a(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展。

　?、尢ヮ^下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時。

　?、咛ヮ^下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時以上。

　?、鄿a(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時。

　　第45題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：臀先露;

　　1.臨床分類

　　根據(jù)兩下肢所取的姿勢分為：

　　(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以胎臀為先露。最多見。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以胎臀和雙足為先露。較多見。

　　(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：胎臀不能緊貼宮頸，常發(fā)生宮縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。

　　(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形。宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。

　　(3)肛查及陰道檢查：肛查觸及軟而不規(guī)則的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能確定需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，可直接觸及胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指見有胎糞。

　　(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢。

　　3.對母兒的影響

　　(1)對母體的影響：容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥染機(jī)會。宮口未開全強(qiáng)行牽拉，易造成宮頸撕裂，甚至延及子宮下段。

　　(2)對胎兒的影響：發(fā)生胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。后出胎頭牽出困難，易發(fā)生新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血。

　　4.妊娠期處理

　　臀先露于妊娠30周前多能自行轉(zhuǎn)為頭先露，不需處理。妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用方法有：1胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續(xù)作 1周后復(fù)查;2激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;3外倒轉(zhuǎn)術(shù)用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前半小時口服硫酸舒喘靈4.8mg。

　　5.分娩期處理

　　分娩初期作出正確判斷，決定分娩方式。

　　(1)剖宮產(chǎn)指征

　　狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。

　　(2)決定經(jīng)陰道分娩的處理

　?、俚谝划a(chǎn)程：應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動。不灌腸，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即聽胎心。若胎心變慢或變快應(yīng)肛查，必要時陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即剖宮產(chǎn)。若無臍帶脫垂，嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。為使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口。讓胎臀下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。

　?、诘诙a(chǎn)程：導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：

　　1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。極少見。

　　2)臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出用單葉產(chǎn)鉗效果佳。

　　3)臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。

　?、鄣谌a(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時縫合，并給抗生素預(yù)防感染。

　　第46題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：21-三體綜合征的鑒別診斷;

　　典型病例根據(jù)其特殊面容、皮膚紋理特點和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒、新生兒或癥狀不典型的智能低下患兒都應(yīng)作染色體核型分析鑒別。

　　本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者在出生后可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無本癥的特殊面容?？蓹z測血清TSH，T4和染色體核型分析進(jìn)行鑒別。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區(qū)別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者因體循環(huán)血量減少而影響生長發(fā)育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當(dāng)劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現(xiàn)暫時性青紫(暫時性的肺動脈高壓，出現(xiàn)暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大，大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂者，心前區(qū)有二尖瓣關(guān)閉不會的吹風(fēng)樣雜音。房間隔缺損的并發(fā)癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　第48題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　輸注白蛋白具有良好的利尿、消腫作用，但并不能糾正低蛋白血癥，反復(fù)輸注還可能因增加腎臟的負(fù)擔(dān)而延遲腎病緩解和增加復(fù)發(fā)機(jī)會。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現(xiàn)嚴(yán)重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當(dāng)活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負(fù)荷。注意補(bǔ)充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應(yīng)用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當(dāng)使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質(zhì)紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內(nèi)可出現(xiàn)利尿效應(yīng)，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內(nèi)脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環(huán)容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達(dá)6個月者為中程療法，達(dá)9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復(fù)發(fā)。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋