2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試絕密押題試題答案（三）

2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試絕密押題試題答案（二）

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試絕密押題試題答案，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　第71題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：肺通氣的阻力;

　　肺通氣的動(dòng)力需克服肺通氣的阻力方能實(shí)現(xiàn)肺通氣。阻力增高是臨床上肺通氣障礙最常見(jiàn)的原因。肺通氣的阻力有兩種：彈性阻力(肺和胸廓的彈性阻力)，是平靜呼吸時(shí)的主要阻力，約占總阻力的70%;非彈性阻力，包括氣道阻力，慣性阻力和組織的粘滯阻力，約占總阻力的30%，其中又以氣道阻力為主。

　　1.彈性阻力和順應(yīng)性

　　彈性組織在外力作用下變形時(shí)，有對(duì)抗變形和彈性回位的傾向，為彈性阻力。用同等大小的外力作用時(shí)，彈性阻力大者，變形程度小;彈性阻力小者，變形程度大。一般用順應(yīng)性來(lái)度量彈性阻力。順應(yīng)性是指在外力作用下彈性組織的可擴(kuò)張性，容易擴(kuò)張者，順應(yīng)性大，彈性阻力小;不易擴(kuò)張者，順應(yīng)性小，彈性阻力大?？梢?jiàn)順應(yīng)性(C)與彈性阻力(R)成反變關(guān)系：

　　順應(yīng)性用單位壓力變化(△P)所引起的容積變化(△V)來(lái)表示單位是L/cmH2O，即

　　肺彈性阻力和肺順應(yīng)性

　　肺具有彈性，在肺擴(kuò)張變形時(shí)所產(chǎn)生的彈性回縮力，其方向與肺擴(kuò)張的方向相反，因而是吸氣的阻力，即肺彈性回縮力是肺的彈性阻力。肺的彈性阻力可用肺順應(yīng)性表示：

　　肺彈性阻力來(lái)自肺組織本身的彈性回縮力和肺泡內(nèi)側(cè)的液體層同肺泡內(nèi)氣體之間的液氣界面的表面張力所產(chǎn)生的回縮力，兩者均使肺具有回縮傾向，故成為肺擴(kuò)張的彈性阻力。肺組織的彈性阻力僅約占肺總彈性阻力的1/3，而表面張力的約占2/3，因此，表面張力對(duì)肺的張縮有重要的作用。

　　肺泡表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成并釋放的一種脂蛋白混合物。肺泡表面活性物質(zhì)降低表面張力的作用，有重要的生理功能。表面活性物質(zhì)可使肺泡液-氣界面的表面張力降得比血漿低得多，這樣，就減弱了表面張力對(duì)肺毛細(xì)血管中液體的吸引作用，防止了液體滲入肺泡，使肺泡得以保持相對(duì)于燥。此外，由于肺泡表面活性物質(zhì)的密度隨肺泡半徑的變小而增大，也隨半徑的增大而減小，所以小肺泡，表面活性物質(zhì)的密度大，降低表面張力的作用強(qiáng)，表面張力小，使小肺泡內(nèi)壓力不至過(guò)高，防止了小肺泡的塌陷;大肺泡表面張力則因表面活性物質(zhì)分子的稀疏而不致明顯下降，維持了肺泡內(nèi)壓力與小肺泡大致相等，不至過(guò)度膨脹，這樣就保持了大小肺泡的穩(wěn)定性，有利于吸入氣在肺內(nèi)得到較為均勻的分布。

　　2.非彈性阻力

　　非彈性阻力包括慣性阻力、粘滯阻力和氣道阻力。氣道阻力來(lái)自氣體流經(jīng)呼吸道時(shí)氣體分子間和氣體分子與氣道壁之間的摩擦，是非彈性阻力的主要成分，占80%～90%。非彈性阻力是在氣體流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的，并隨流速加快而增加，故為動(dòng)態(tài)阻力。健康人，平靜呼吸時(shí)的總氣道阻力為 1～3cmH2O/L•S，主要發(fā)生在鼻(約占總阻力50%)，聲門(約占25%)及氣管和支氣管(約占15%)等部位，僅10%的阻力發(fā)生在口徑小于 2mm的細(xì)支氣管。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：血栓的概念及形成條件;

　　1.血栓概念

　　在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液中某些成分互相粘集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱為血栓形成。所形成的固體質(zhì)塊叫血栓。

　　2.血栓形成的條件

　　(1)心血管內(nèi)膜損傷

　　完整的內(nèi)皮細(xì)胞具有一定的抗凝功能，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使基底膜膠原纖維暴露，血小板粘附于膠原纖維。內(nèi)皮的損傷和血小板釋放反應(yīng)可使ADP和血栓素A2產(chǎn)生增多;凝血系統(tǒng)的激活使凝血酶產(chǎn)生增多，進(jìn)一步促進(jìn)血小板粘附和聚集，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織凝血因子，激活外在凝血途徑以及內(nèi)在凝血途徑的激活使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維素。

　　(2)血流緩慢或渦流

　　正常的血流動(dòng)力學(xué)使血液保持正常流速，以維持正常的軸流，血流緩慢或渦流均可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并促進(jìn)血小板粘附于血管壁。其中血流緩慢使軸流擴(kuò)大，邊流變窄甚至消失，增加了血小板與血管壁接觸的機(jī)會(huì)。渦流常出現(xiàn)于動(dòng)脈瘤、心室壁瘤和心房纖顫時(shí)的心房，并可引起血栓形成。渦流產(chǎn)生的離心力又增加血小板與血管壁接觸的機(jī)會(huì)，有利于血小板粘附在血管壁。

　　(3)血液凝固性增高

　　血小板增多或粘性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)或產(chǎn)后大出血患者。在組織嚴(yán)重?fù)p傷、晚期腫瘤和內(nèi)毒素性休克等情況下，血小板數(shù)目和粘性增加、凝血因子濃度增加、產(chǎn)生組織凝血因子、以及抗凝血因子(如抗凝血酶皿)濃度減少，.使血液處于高凝狀態(tài)，可表現(xiàn)為動(dòng)脈、靜脈內(nèi)血栓形成，心瓣膜贅疵性血栓形成，全身彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：栓塞、栓子概念及栓子運(yùn)行途徑;

　　1.概念

　　在循環(huán)血液中異常物體沿血流運(yùn)行阻塞相應(yīng)血管的過(guò)程稱為栓塞，阻塞血管的物質(zhì)稱為栓子。栓子可為固態(tài)(如血栓栓子)、液態(tài)(如脂肪栓子)或氣態(tài)(如空氣栓子)。

　　2.栓子運(yùn)行途徑

　　(1)來(lái)源于右心或體靜脈的栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支。

　　(2)來(lái)源于左心或主動(dòng)脈的栓子阻塞體動(dòng)脈分支，最常見(jiàn)于心、腦、腎、下肢等處的動(dòng)脈分支。

　　(3)來(lái)源于肝外門靜脈的栓子阻塞肝內(nèi)門靜脈及其分支。

　　(4)交叉性栓塞是指心臟或大血管有異常血流通路時(shí)發(fā)生的罕見(jiàn)栓塞，如左心房?jī)?nèi)的血栓脫落經(jīng)先天性房間隔缺損處抵達(dá)右心，可發(fā)生肺動(dòng)脈及其分支血栓栓塞。

　　(5)逆行性栓塞常發(fā)生在靜脈系統(tǒng)，由于腹內(nèi)壓升高，靜脈內(nèi)栓子逆行栓塞于較小靜脈。

　　第73題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：風(fēng)濕性心臟病;

　　1.基本病理變化

　　可分為變質(zhì)滲出期、增生期或肉芽腫期和纖維化期或愈合期3期。

　　(1)變質(zhì)滲出期

　　結(jié)締組織纖維發(fā)生粘液變性，膠原纖維腫脹及纖維素樣變性。病灶中有漿液和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。此期持續(xù)1月左右。

　　(2)增生期或肉芽腫期

　　形成特征性的風(fēng)濕性肉芽腫，也稱Aschoff小體。風(fēng)濕性肉芽腫體積較小，中央為纖維素性壞死灶，周圍為風(fēng)濕細(xì)胞或Aschoff碰細(xì)胞(體積大、胞漿豐富、嗜堿性，核大、圓形或卵圓形、核膜清晰，染色質(zhì)集中于中央，橫切面似菜眼狀，縱切面呈毛蟲(chóng)狀)和多核的Aschoff巨細(xì)胞，并有少量淋巴細(xì)胞和個(gè)別嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。此期持續(xù)2～3個(gè)月。

　　(3)纖維化期或愈合期

　　出現(xiàn)纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，Aschoff小體變?yōu)樗笮涡●：邸４似诔掷m(xù)2～3個(gè)月。

　　2.心臟的病理變化

　　可表現(xiàn)為風(fēng)濕性全心炎。

　　(1)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

　　以心房?jī)?nèi)膜和心瓣膜最常受累，膠原纖維發(fā)生纖維素樣壞死，嚴(yán)重病例可有Aschoff小體形成。心瓣膜關(guān)閉緣可見(jiàn)單行排列的贅生物，直徑 1～2mm，此為疣狀心內(nèi)膜炎。龐狀贅生物機(jī)化以及風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作，造成心瓣膜增厚、卷曲、縮短、粘連及鈣化，可導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。

　　(2)風(fēng)濕性心肌炎

　　表現(xiàn)為典型的風(fēng)濕性肉芽腫，可導(dǎo)致心功能不全。

　　(3)風(fēng)濕性心外膜炎

　　主要是心外膜漿液性或纖維素性滲出性病變。大量漿液滲出可形成心外膜積液，如纖維素滲出為主時(shí)，由于受心臟不停跳動(dòng)的牽拉在心外膜表面形成絨毛狀稱為絨毛心，臨床上可聽(tīng)到心包摩擦音。纖維素滲出過(guò)多可被機(jī)化，嚴(yán)重者可造成心外膜臟、壁層粘連而形成縮窄性心外膜炎(心包炎)。

　　第74題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：微小病變性腎小球腎炎;

　　又稱脂性腎病，是引起兒童腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。

　　1.病理變化

　　肉眼觀，雙腎腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)有黃白色條紋(腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積所致)。光鏡下腎小球病變不明顯，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴(故稱脂性腎病)。免疫熒光檢查腎小球內(nèi)無(wú)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。電鏡觀察亦無(wú)沉積物，主要改變是彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失(經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可恢復(fù)正常)。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫常最早出現(xiàn)，蛋白尿主要為小分子白蛋白，屬選擇性蛋白尿。一般不出現(xiàn)高血壓或血尿;預(yù)后良好，尤其是兒童患者。成人患者預(yù)后稍差。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性彌漫性增生性腎小球腎炎;

　　又稱毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，多數(shù)與溶血性鏈球菌感染有關(guān)故又稱感染后性腎小球腎炎。

　　1.病理變化

　　大體觀雙側(cè)腎臟國(guó)到中度腫大，色紅(充血)，故稱“大紅腎”。若伴有出血點(diǎn)又稱“蚤咬腎”。光鏡下腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者毛細(xì)血管纖維素樣壞死伴微血栓形成，腎小管病變輕微，管腔內(nèi)可見(jiàn)各種管型，間質(zhì)充血、水腫、有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡檢查見(jiàn)腎小球基膜(GBM)和上皮細(xì)胞之間有駝峰狀電子致密物沉積;免疫熒光檢查腎小球基膜和系膜區(qū)有顆粒狀I(lǐng)gG和補(bǔ)體C3沉積。

　　2.臨床病理聯(lián)系

　　多見(jiàn)于5～14歲兒童，臨床表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。出現(xiàn)少尿(小球內(nèi)細(xì)胞增生，毛細(xì)血管受壓和阻塞而缺血，濾過(guò)減少，腎小管病變輕微重吸收正常，球、管功能失衡而少尿)，蛋白尿、管型尿和血尿(由濾過(guò)膜損傷，通透性增大所致)，水腫和高血壓(由濾過(guò)減少，水、鈉潴留引起)。

　　第75題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：卡馬西平的藥理作用及臨床應(yīng)用;

　　卡馬西平(酰胺咪嗪)作用機(jī)制與苯妥英鈉相似。治療濃度時(shí)可阻滯Na+通道，抑制癲癇灶神經(jīng)元放電。

　　本品可作為大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)也有良好療效。對(duì)癲癇并發(fā)的精神癥狀及鋰鹽無(wú)效的躁狂癥也有一定療效。對(duì)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：乙琥胺的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);

　　乙琥胺為治療小發(fā)作常用藥物，對(duì)其他癲癇無(wú)效。

　　常見(jiàn)副作用有嗜睡、眩暈、呃逆;食欲不振和惡心、嘔吐等。偶見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多癥和粒細(xì)胞缺乏癥。嚴(yán)重者可引起再生障礙性貧血。

　　第76題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：細(xì)菌遺傳變異的機(jī)制;

　　細(xì)菌變異的機(jī)制是細(xì)菌基因發(fā)生突變、轉(zhuǎn)移或重組。突變是細(xì)菌基因結(jié)構(gòu)發(fā)生穩(wěn)定性的改變，導(dǎo)致遺傳性狀的變異。突變是隨機(jī)的，可以自然發(fā)生，其突變率為10-6～10-9，當(dāng)受到某些理化因素的作用，可使突變率提高。細(xì)菌基因轉(zhuǎn)移的方式包括轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)和接合。當(dāng)外源DNA轉(zhuǎn)移到受體菌中，外源 DNA可與內(nèi)源DNA發(fā)生重組。

　　1.轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、溶原性轉(zhuǎn)換、原生質(zhì)體融合的概念

　　(1)轉(zhuǎn)化

　　轉(zhuǎn)化是指受體菌直接攝取供體菌游離DNA片段，而獲得新的遺傳性狀。如活的無(wú)毒力的肺炎球菌可攝取死的有毒力的肺炎球菌DNA片段，從而轉(zhuǎn)化為有毒株。

　　(2)轉(zhuǎn)導(dǎo)

　　轉(zhuǎn)導(dǎo)是指溫和噬菌體介導(dǎo)的遺傳物質(zhì)從供體菌向受體菌的轉(zhuǎn)移，使受體菌獲得新的性狀。無(wú)性菌毛菌獲得非結(jié)合性耐藥因子就是通過(guò)這種方式獲得的。

　　(3)接合

　　接合是指細(xì)菌通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)和性菌毛連接溝通的細(xì)胞間接觸，將遺傳物質(zhì)(質(zhì)粒或染色體)從供體菌轉(zhuǎn)入受體菌。性菌毛是F質(zhì)粒表達(dá)的中空管狀結(jié)構(gòu)。

　　(4)溶原性轉(zhuǎn)換

　　溶原性轉(zhuǎn)換是指侵入細(xì)菌的噬菌體在溶原期，以前噬菌體形式與細(xì)菌的染色體發(fā)生重組，導(dǎo)致細(xì)菌的基因發(fā)生改變。溶原性細(xì)菌可因之而獲得新的特性，如白喉?xiàng)U菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌和肉毒桿菌分別可因溶原性轉(zhuǎn)換而分別成為可產(chǎn)生白喉毒素、α毒素和肉毒素的有毒株。

　　(5)原生質(zhì)體融合

　　失去細(xì)胞壁的原生質(zhì)體可彼此融合，其染色體之間可發(fā)生基因的交換和重組，獲得多種不同表型的重組融合體。

　　2.耐藥質(zhì)粒的組成及與耐藥性的關(guān)系

　　R質(zhì)粒轉(zhuǎn)移是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因。根據(jù)有無(wú)自身轉(zhuǎn)移能力，可把R質(zhì)粒分為接合性和非接合性耐藥質(zhì)粒。

　　(1)接合性耐藥質(zhì)粒由耐藥傳遞因子(RTF)和耐藥決定因子(r決定因子)兩部分組成。RTF的實(shí)質(zhì)是F因子，可編碼產(chǎn)生性菌毛和通過(guò)接合轉(zhuǎn)移;r決定因子可表達(dá)耐藥性的基因;

　　(2)非接合性耐藥質(zhì)?？捎赊D(zhuǎn)化和噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)方式進(jìn)入受體菌。

　　第77題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：理化因素對(duì)病毒的影響;

　　1.物理因素

　　(1)溫度：大多數(shù)病毒耐冷不耐熱，在0℃以下的溫度，特別是在干冰溫度(-70℃)和液氮溫度(-196℃)下可長(zhǎng)期保持其感染性。大多數(shù)病毒于50℃～60℃30分鐘即被滅活。熱對(duì)病毒的滅活作用，主要是使病毒衣殼蛋白和包膜病毒的糖蛋白刺突發(fā)生變性，因而阻止細(xì)菌吸附于宿主細(xì)胞。熱也能破壞病毒復(fù)制所需的酶類，使病毒不能脫殼。

　　(2)pH：大多數(shù)病毒在pH6～8的范圍之內(nèi)比較穩(wěn)定，而在pH5.0以下或pH9.0以上迅速滅活，但不同病毒時(shí)pH的耐受能力有很大的不同。

　　(3)射線：γ線和X線以及紫外線都能使病毒滅活。有些病毒經(jīng)紫外線滅活后，若再用可見(jiàn)光照射，因激活酶的原因，可使滅活的病毒復(fù)活，故不宜用紫外線來(lái)制備滅活病毒疫苗。

　　2.化學(xué)因素

　　病毒對(duì)化學(xué)因素的抵抗力一般較細(xì)菌強(qiáng)，可能是病毒缺乏酶的原故。

　　(1)脂溶劑：包膜病毒的包膜包含脂質(zhì)成分，易被乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽等脂溶劑所溶解。因此，包膜病毒進(jìn)入人體消化道后，即被膽汁破壞。乙醚在脂溶劑中對(duì)病毒包膜具有最大的破壞作用，所以乙醚滅活試驗(yàn)可鑒別有包膜和無(wú)包膜病毒。

　　(2)氧化劑，鹵素及其化合物：酚類能除去病毒蛋白衣殼;甲醛能破壞病毒的感染性保留抗原性，用于制備病毒滅活疫苗;70%乙醇和過(guò)氧乙酸均有消毒作用;抗生素對(duì)病毒無(wú)抑制作用。

　　第78題

　　試題答案：E

　　第79題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：抗原分類;

　　1.完全抗原和半抗原

　　完全抗原是既指有免疫原性又有反應(yīng)原性的抗原，如微生物和異種蛋白質(zhì)等。半抗原是指僅具有抗原性而無(wú)免疫性的簡(jiǎn)單小分子抗原，如某些多糖、類脂和藥物等。半抗原單獨(dú)作用無(wú)免疫抗原，與蛋白載體結(jié)合形成半抗原-載體復(fù)合物即可獲得免疫原性。用該種復(fù)合物免疫機(jī)體不但可產(chǎn)生針對(duì)蛋白載體的抗體，也可產(chǎn)生針對(duì)半抗原的抗體，免疫學(xué)中半抗原與抗原決定簇或表位具有相同的含義和作用。

　　2.胸腺依賴性抗原和胸腺非依賴性抗原

　　胸腺依賴性抗原(TD-Ag)是指需要T細(xì)胞輔助和巨噬細(xì)胞參與才能激活B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的抗原性物質(zhì)。天然抗原如微生物、類毒素、卵清蛋白和羊紅細(xì)胞等大多為TD-Ag。TD抗原能引起體液免疫應(yīng)答，也能引起細(xì)胞免疫應(yīng)答可產(chǎn)生IgG等多種類別抗體，并可誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫記憶。

　　胸腺非依賴性抗原(TI-Ag)是指無(wú)需T細(xì)胞輔助，可直接刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的抗原。天然TI-Ag種類較少，主要有細(xì)菌脂多糖、肺炎球菌莢膜多糖和聚合鞭毛素等。TI抗原只能引起體液免疫應(yīng)答，且只能產(chǎn)生IgM類抗體，無(wú)免疫記憶。

　　3.異種抗原、同種異型抗原、自身抗原和獨(dú)特型抗原

　　異種抗原系指來(lái)自另一物種的抗原性物質(zhì)，例如(1)病原微生物及其結(jié)構(gòu)成分，如細(xì)菌、鞭毛等;(2)類毒素：外毒素經(jīng)0.3%～0.4%甲醛處理脫毒，保留原有免疫原性，成為類毒素，應(yīng)用于人工自動(dòng)免疫。常用的類毒素有破傷風(fēng)類毒素(TAT)。(3)動(dòng)物免疫血清/抗毒素。它們常用于相應(yīng)疾病的特異性治療和緊急預(yù)防。抗毒素對(duì)人而言具有兩重性，既是抗體又具有抗原性。

　　同種異型抗原是在同一種屬不同個(gè)體間存在的抗原性物質(zhì)，如ABO血型抗原、Rh抗原、HLA抗原。

　　自身抗原是同一個(gè)體中自身組織細(xì)胞在某些因素如感染、外傷、藥物等的影響下，獲得了抗原性，誘發(fā)對(duì)自身組織細(xì)胞的免疫應(yīng)答，這類組織和細(xì)胞及其成分稱為自身抗原。如晶狀體蛋白等。

　　獨(dú)特型抗原為TCR、BCR或IgV區(qū)所具有的獨(dú)特的氨基酸序列和空間構(gòu)型結(jié)構(gòu)，它們可成為自身免疫原(即獨(dú)特型)誘導(dǎo)抗原型抗體的產(chǎn)生。

　　4.異嗜性抗原

　　是一類與種屬特異性無(wú)關(guān)的，存在于不同種系生物如動(dòng)物、植物或微生物間的共同抗原。Forssma 首先發(fā)現(xiàn)在豚鼠臟器和綿羊紅細(xì)胞之間存在共同抗原，當(dāng)時(shí)將這種共同抗原稱為Forssman抗原。

　　第80題

　　試題答案：D

　　第81題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療方法及其適應(yīng)證;

　　現(xiàn)階段無(wú)針對(duì)GD病因的治療。目前常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥，放射性碘和手術(shù)。前者為內(nèi)科保守治療，后兩者均為毀損性治療。三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，選用恰當(dāng)都不失為較好的方案。GD病人應(yīng)禁忌含碘藥物及含碘高的食物。

　　1.抗甲狀腺藥物(ATD)

　　ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但其治療周期長(zhǎng)，緩解率40%，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。

　　(1)常用的抗甲狀腺藥物：分為硫脲類及咪唑類。前一類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶(PTU);后一類有甲巰咪唑(MM)及卡比馬唑(甲亢平)。二類藥物都是抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化;抑制一碘酪氨酸碘化為二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)成三碘甲狀腺原氨酸 (T3)及甲狀腺素(T4)。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過(guò)程。PTU還能在外圍組織抑制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。

　　(2)適應(yīng)證：①病情較輕、甲狀腺較小;②年齡在20歲以下，孕婦或合并嚴(yán)重肝、腎病變等不宜手術(shù)者;③甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備;④131I放射性治療前后的輔助治療;⑤甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。

　　(3)劑量與療程：分初治期、減量期及維持期。以MMI為例：①初治期MMI30～45mg/d，持續(xù)4～12周，每月復(fù)查甲功一次。②減量期：T3、T4正常后減量，一般3～4月，減至維持量。③維持期：5～10mg/d，總療程1.5～2年。

　　(4)副作用：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏。發(fā)病率約10%。一般發(fā)生于開(kāi)始用藥后8周內(nèi)，但任何時(shí)間均可見(jiàn)到。用抗甲狀腺藥物初治期應(yīng)強(qiáng)調(diào)每周檢查白細(xì)胞及分類計(jì)數(shù)，以后亦應(yīng)密切觀察，不可掉以輕心。如白細(xì)胞明顯低于3×109/L和(或)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L時(shí)則應(yīng)停藥?？稍囉么龠M(jìn)白細(xì)胞增生藥，必要時(shí)給予潑尼松30mg/d口服。如仍無(wú)效或病情加重，外周血粒細(xì)胞呈進(jìn)行性下降時(shí)，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子等治療。②藥疹，一般較輕，加用抗過(guò)敏藥物后可繼續(xù)治療;或改用另一類藥物(如硫脲類改為咪唑類，反之亦然)。偶可發(fā)生剝脫性皮炎等

　　嚴(yán)重皮疹，應(yīng)立即停藥。罕見(jiàn)中毒性肝炎，亦應(yīng)立即停藥。當(dāng)抗甲狀腺藥物出現(xiàn)上述嚴(yán)重副作用停用后，即永遠(yuǎn)不再使用或試用任何抗甲狀腺藥物。

　　(5)停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD治療療程應(yīng)不少于1.5年。甲狀腺腫消失，TsAb轉(zhuǎn)陰，TRH興奮或者T3抑制試驗(yàn)正常。?？蓽p少停藥后復(fù)發(fā)。

　　2.131I治療

　　由于甲狀腺(特別是功能亢進(jìn)的甲狀腺)有高度聚碘能力，131I攝入后可釋放出射程僅約2mm的β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，從而減少了甲狀腺激素的分泌。

　　(1)適應(yīng)證：①中度甲亢，年齡在25歲以上者;②使用抗甲狀腺藥物，長(zhǎng)期治療、隨訪有困難者，③對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重副作用，如發(fā)生過(guò)粒細(xì)胞減少甚至缺乏者;④長(zhǎng)期治療無(wú)效及復(fù)發(fā)者;⑤有手術(shù)禁忌證，或不愿手術(shù)者或術(shù)后復(fù)發(fā)者;⑥高功能性結(jié)節(jié)性甲亢。

　　(2)禁忌證：①年齡在25歲以下;②妊娠、哺乳期婦女;③有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭者：④嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼;⑤131I治療時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　(3)并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退，國(guó)外報(bào)道治療后第1年發(fā)生率即高達(dá)5%～10%，以后每年遞增，但國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率較低。②放射性甲狀腺炎，見(jiàn)于治療后1～2周，甲狀腺部位可有疼痛，甲狀腺激素因甲狀腺濾泡破壞而釋放，治療前如甲亢較重者可因此誘發(fā)危象。③有時(shí)可加重眼病。

　　3.手術(shù)治療

　　甲狀腺次全(90%或更多甲狀腺組織)切除術(shù)后緩解率應(yīng)較高，可達(dá)70%以上。但近年認(rèn)識(shí)到如患者刺激性抗體(TSAb)持續(xù)高濃度存在、或切除甲狀腺組織太少等，仍可導(dǎo)致復(fù)發(fā);如手術(shù)前甲狀腺破壞性抗體、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度較高，手術(shù)后如仍居高，或本來(lái)就已進(jìn)入橋本 (慢性淋巴細(xì)胞性)甲狀腺炎階段，則手術(shù)后很易或很快就進(jìn)入甲狀腺功能減退。

　　(1)適應(yīng)證：①甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;②中、重度甲亢;長(zhǎng)期服藥、隨訪有困難者：③經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲亢惡變可能者。

　　(2)禁忌證：①病情輕、甲狀腺較小者;②全身情況差，有手術(shù)禁忌者;③妊娠前三個(gè)月或妊娠第六個(gè)月后;④浸潤(rùn)性突眼。

　　(3)并發(fā)癥：①手術(shù)前無(wú)準(zhǔn)備常可導(dǎo)致甲狀腺危象。②此外，喉上、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能暫時(shí)或永久性減退、甲狀腺功能減退等均可發(fā)生。③部分突眼患者可惡化。

　　4.其他治療

　　(1)β腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾(心得安)是內(nèi)科治療的另一重要藥物。普萘洛爾不僅可作為β受體阻滯劑用于交感神經(jīng)興奮綜合征的治療，而且還有阻斷T4轉(zhuǎn)換成T3的作用。對(duì)改善癥狀療效顯著。此藥還可作為特殊病例行甲狀腺次全切除術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備，也可用于甲狀腺危象的治療。有哮喘病史者禁用，妊娠亦應(yīng)慎用或不用。普萘洛爾，在癥狀控制期可加用，可迅速減輕癥狀，用量一般為30～60mg/d。

　　(2)碘劑：碘化物對(duì)甲狀腺激素合成及釋放均有抑制作用，這種現(xiàn)象稱為Wollf Chaikoff效應(yīng)。但這種作用是短暫的，僅在用藥后2～3周內(nèi)，超過(guò)此時(shí)間，大部分甲狀腺對(duì)碘的抑制作用出現(xiàn)脫逸，從而在臨床失效，甲亢癥狀全面復(fù)發(fā)。因此碘劑目前僅用于兩種情況下：甲狀腺手術(shù)前的準(zhǔn)備和甲亢危象的搶救。

　　5.甲狀腺眼病

　　本病突眼已詳述于臨床表現(xiàn)中。此外臨床上還可見(jiàn)甲狀腺功能正常的Graves眼病，無(wú)甲亢的臨床表現(xiàn)，但也可能在突眼數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。對(duì)浸潤(rùn)性突眼的防治甚為重要，預(yù)防主要為抗甲狀腺藥物治療時(shí)，宜適當(dāng)減少劑量，使甲狀腺功能平穩(wěn)下降，必要時(shí)加用小劑量甲狀腺激素。嚴(yán)重突眼不宜采用 131I及甲狀腺次全切除術(shù)治療。

　　治療措施為：①局部治療、保護(hù)眼睛如防光、防塵、防感染，高枕臥位、甲基纖維素滴眼，嚴(yán)重患者可行眼瞼縫合術(shù)及眼眶側(cè)壁減壓術(shù)等。②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可用潑尼松，每日劑量應(yīng)達(dá)40～60mg。持續(xù)2～4周，此后漸減量，總療程3～6個(gè)月。③球后組織放射治療(質(zhì)子線)以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。④甲亢治療首選ATD。盡可能維持甲功在正常范圍內(nèi)。在維持治療階段為保證甲功正常，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量甲狀腺素。

　　第82題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　本題考察腎綜合征出血熱的臨床分型，為記憶題。根據(jù)發(fā)熱的高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同，臨床上可分為五型(見(jiàn)備選答案)。對(duì)輕型和非典型型患者，要結(jié)合病原學(xué)診斷，如在血、尿中檢測(cè)到特異性抗原或抗體陽(yáng)性。危重型是在重型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)難治性休克、少尿>5天或無(wú)尿>2天;有重要臟器出血;出現(xiàn)心衰、肺水腫;或出現(xiàn)腦水腫、腦出血等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。中型表現(xiàn)為：T39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于90mmHg或脈壓<26mmHg，有明顯出血和少尿期，尿蛋白(+++)。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：腎綜合征出血熱的診斷;

　　主要依靠臨床特征性癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，參考流行病學(xué)資料診斷。重要在早期診斷，除了特征性的癥狀和體征外，一般檢查有非常重要意義。

　　1.血象：不同病期中變化不同，對(duì)診斷、預(yù)后判定均重要。

　　(1)白細(xì)胞：早期白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，3～4日后即明顯增高，多在(15～30)×109/乙中性粒細(xì)胞明顯左移，并可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒細(xì)胞，呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)。異型淋巴細(xì)胞在1～2病日即可出現(xiàn)，且逐日增多，一般為10～20%;部分達(dá)30% 以上，對(duì)診斷有參考價(jià)值。

　　(2)紅細(xì)胞和血紅蛋白：發(fā)熱期開(kāi)始上升，低血壓期逐漸增高，休克期明顯上升，至少尿期下降，其動(dòng)態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標(biāo)。

　　(3)血小板：全病程均有不同程度降低，2病日即降低，低血壓及少尿期最低，并有異型、巨核血小板出現(xiàn)，多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項(xiàng)特征性表現(xiàn)。迅速下降的原因，除病毒直接損害外，提示有DIC存在。

　　2.尿常規(guī)

　　顯著的尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時(shí)間長(zhǎng)。多在2～3病日尿中即開(kāi)始出現(xiàn)蛋白，并發(fā)展迅速，可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期達(dá)高峰，以后逐漸下降，尿中還可有紅細(xì)胞、管型或膜狀物(是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細(xì)胞的混合凝聚物)，故必須強(qiáng)調(diào)多次查尿、有助于診斷。

　　3.免疫功能檢查：普遍有免疫功能異常。

　　第83題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：面神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)運(yùn)動(dòng)：面神經(jīng)核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽(tīng)神經(jīng)上方(橋小腦角處)進(jìn)入內(nèi)耳孔后，又橫過(guò)膝狀神經(jīng)節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經(jīng)核上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部?jī)H受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。所以核上性 (錐體束)病變僅影響對(duì)側(cè)下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺(jué)：味覺(jué)纖維起于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，在面神經(jīng)管內(nèi)，離開(kāi)面神經(jīng)向前方走，形成鼓索，參加到舌神經(jīng)中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動(dòng)。

　　(2)破壞癥狀

　?、僖粋?cè)周圍性面癱：表現(xiàn)為患側(cè)額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時(shí)口角偏向健側(cè)，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺(jué)缺失(鼓索支損害)和聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏(鐙骨肌支損害)。

　?、诤诵裕号c周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　?、酆松闲?中樞性面癱)：僅病灶對(duì)側(cè)下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：動(dòng)眼神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動(dòng)眼神經(jīng)核，其纖維向腹側(cè)走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間穿過(guò)，與后交通動(dòng)脈平行(故顱底動(dòng)脈瘤常有動(dòng)眼神經(jīng)損傷)，從眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動(dòng)。動(dòng)眼神經(jīng)核上端的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維終止于眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　?、僦車匝奂÷楸裕荷喜€下垂，有外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)亦受到很大限制。

　?、诤诵匝奂÷楸裕哼x擇性損害個(gè)別眼肌功能，如內(nèi)直肌、上直肌，而其他動(dòng)眼神經(jīng)支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經(jīng)組織損害，常見(jiàn)于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　?、酆碎g性眼肌麻痹：臨床多見(jiàn)的是一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收，但兩眼內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常。此因病變波及內(nèi)側(cè)縱束(如多發(fā)性硬化)，眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)障礙引起。

　?、芎松闲匝奂÷楸裕浩茐男圆≡顣r(shí)，產(chǎn)生兩眼同向活動(dòng)障礙，即凝視病灶同側(cè)，其特點(diǎn)為無(wú)復(fù)視;雙眼同時(shí)受累;麻痹眼肌的反射性運(yùn)動(dòng)保存。

　　(2)復(fù)視：當(dāng)某個(gè)眼外肌麻痹時(shí)，眼球向麻痹肌方向的運(yùn)動(dòng)喪失或受限，注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　　①瞳孔散大(大于5mm)：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、溝回疝。雙側(cè)視神經(jīng)完全損害而失明時(shí)，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　?、谕卓s?。阂粋?cè)瞳孔縮小多見(jiàn)于霍納綜合征，還常伴有眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側(cè)面部出汗減少。兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見(jiàn)于腦橋出血。

　?、弁讓?duì)光反射：其傳導(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)埃-魏核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對(duì)光反射消失。

　　第84題

　　試題答案：A

　　第85題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺(jué)障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最常見(jiàn)。幻聽(tīng)多半是爭(zhēng)論性幻聽(tīng)或評(píng)論性幻聽(tīng)，也可以是命令性幻聽(tīng)或思維鳴響等;其他類型的幻覺(jué)雖然少見(jiàn)，但也可在精神分裂癥病人身上見(jiàn)到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺(jué)體驗(yàn)可以非常具體、生動(dòng)，也可以朦朧模糊，但多會(huì)給患者的思維、行為帶來(lái)顯著的影響，患者會(huì)在幻覺(jué)的支配下做出違背本性、不合常理的舉動(dòng)。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內(nèi)容荒謬、對(duì)象泛化的特點(diǎn)，以關(guān)系妄想、被害妄想最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于各個(gè)年齡層，妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動(dòng)體驗(yàn)(被控制感)：病人感到自己的軀體運(yùn)動(dòng)、意志、思維活動(dòng)、情感活動(dòng)、沖動(dòng)都是受人控制的，不受自己意識(shí)的控制。病人有一種被加強(qiáng)的體驗(yàn)，常感到?jīng)]有任何自己的意志，是受別人控制的機(jī)器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點(diǎn)是在意識(shí)清楚情況下，對(duì)問(wèn)題的回答不切題，對(duì)事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴(yán)重時(shí)，言語(yǔ)支離破碎，甚至個(gè)別語(yǔ)句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時(shí)病人可在無(wú)外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強(qiáng)制性思維);有些病人用一些很普通的詞或動(dòng)作表示某些特殊的除病人以外別人無(wú)法理解的意義，稱病理性象征性思維;或?qū)蓚€(gè)或幾個(gè)完全無(wú)關(guān)的詞拼湊起來(lái)而賦予特殊意義，稱詞語(yǔ)新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語(yǔ)量和言語(yǔ)內(nèi)容加以判斷。語(yǔ)量貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，在回答問(wèn)題時(shí)異常簡(jiǎn)單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對(duì)同事、朋友欠關(guān)心，對(duì)親人欠體貼等。病情嚴(yán)重者可對(duì)周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對(duì)生活、學(xué)習(xí)和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對(duì)使人莫大痛苦的事情，也表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時(shí)，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的不幸遭遇，后者稱情感倒錯(cuò)。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見(jiàn)。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動(dòng)減退和缺乏：病人缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮，對(duì)生活、學(xué)習(xí)及勞動(dòng)的要求減低，嚴(yán)重時(shí)對(duì)生活的基本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒錯(cuò)。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失，以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時(shí)病人不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，肌張力增高，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)。在木僵的基礎(chǔ)上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢(shì)，并維持較長(zhǎng)時(shí)間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長(zhǎng)時(shí)間地做睡枕頭狀，這種情況稱為“空氣枕頭”。木僵的病人有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的體驗(yàn)屬于病態(tài)，不認(rèn)為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

　　第86題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：休克的一般監(jiān)測(cè);

　　1.精神狀態(tài)

　　病人神志清楚，反應(yīng)良好，表示腦組織循環(huán)血量已夠。若出現(xiàn)神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥，表示循環(huán)血量不足，休克存在。

　　2.肢體溫度、色澤

　　能反映體表灌注情況。四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，表示血液循環(huán)良好或休克好轉(zhuǎn);四肢皮膚蒼白，松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢，說(shuō)明仍處于休克狀態(tài)。

　　3.血壓

　　休克代償期，血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升，脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。

　　4.脈率

　　脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前，提示有休克的可能。在血壓回升之前，若脈搏清楚，手足溫暖，表示休克趨于好轉(zhuǎn);休克指數(shù)[脈率/收縮期血壓(以mmHg計(jì)算)]等于0.5，一般表示無(wú)休克;超過(guò)1.0～1.5范圍，表示存在休克;在2.0范圍以上，則休克嚴(yán)重。

　　5.尿量

　　是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常，但尿量仍少，比重降低，可能已發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml以上時(shí)，表示休克得到糾正。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：休克的臨床表現(xiàn);

　　根據(jù)休克的病程演變，可將其分為兩個(gè)階段，即休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期和休克期。

　　1.休克代償期

　　在休克早期，當(dāng)有效循環(huán)血容量的降低在20%(800ml)以下時(shí)，機(jī)體可通過(guò)提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動(dòng)代償循環(huán)血容量的減少。臨床上，病人表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小。尿量正?；驕p少。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可得到糾正。否則病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入休克抑制期。

　　2.休克抑制期

　　病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓更縮小。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。還可有代謝性酸中毒表現(xiàn)。若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，動(dòng)脈血氧分壓降至8kPa(60mmHg)以下，當(dāng)吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時(shí)，常提示急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的存在。

　　上述休克不同病程階段的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)下表：

　　由于病理生理變化的特點(diǎn)，感染性休克可按其血流動(dòng)力學(xué)的變化和分成高排低阻型(高動(dòng)力型)和低排高阻型(低動(dòng)力型)兩種類型，其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，詳見(jiàn)下表：

　　其中以低排高阻型多見(jiàn)，其血管反應(yīng)以收縮為主，臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、甚至有發(fā)紺、尿少或無(wú)尿，故此型休克又稱為冷休克。而在低阻力型中，血管反應(yīng)以擴(kuò)張為主，故皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減，故此型又稱為暖休克。而過(guò)度換氣在此兩種類型的感染性休克中，均出現(xiàn)較早。

　　第87題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)19：前置胎盤定義、病因及分類;

　　1.定義

　　胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。

　　2.病因

　　有子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過(guò)大、副胎盤及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

　　3.分類：根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類

　　(1)完全(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋。

　　(2)部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋。

　　(3)邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過(guò)胎盤的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　?、俳?jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　?、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第88題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：妊娠合并心臟病;

　　1.種類

　　妊娠合并風(fēng)濕性心臟病近年減少，妊娠合并先天心臟病相對(duì)增多。種類有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。

　　2.妊娠分娩對(duì)心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達(dá)高峰;心率增快，心排血量增加20～40%。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位和大血管扭曲，更易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：分娩期加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　第一產(chǎn)程：每次宮縮回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟。此期心臟負(fù)責(zé)最重。

　　第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后，血竇內(nèi)血液大量進(jìn)入體循環(huán)，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又嚴(yán)重減少，易發(fā)生心衰。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后1～2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織潴留的大量液體回到體循環(huán)，血容量再度增加，也易引起心衰。

　　3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。

　　4.心臟病代償功能的分級(jí)

　　按其所能負(fù)擔(dān)的勞動(dòng)程度分4級(jí)：

　　(1)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制(無(wú)癥狀)。

　　(2)Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時(shí)無(wú)癥狀。

　　(3)Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無(wú)不適;或過(guò)去有心力衰竭史。

　　(4)Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)，應(yīng)診斷心臟病孕婦早期心力衰竭：

　　(1)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。

　　(2)休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。

　　(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　(4)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)另外音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據(jù)：可從心臟病種類、病變程度、心功能級(jí)別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負(fù)擔(dān)，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　(1)可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　(2)不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)及以上患者?；硷L(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，因易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠;若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴(yán)重感染是心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　8.妊娠期處理

　　對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。若有心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠，對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)預(yù)防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無(wú)心衰。發(fā)現(xiàn)心臟功能Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及早住院治療。心臟病孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。

　　(3)進(jìn)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不應(yīng)超過(guò)10kg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)不主張預(yù)防性應(yīng)用洋地黃。有早期心衰的孕婦，選用地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次，不應(yīng)達(dá)到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用維持量，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥。

　　9.分娩期處理

　　心功能良好、無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，產(chǎn)程開(kāi)始給予抗生素預(yù)防感染，縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　心功能Ⅲ級(jí)的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級(jí)但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉為好。已有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以24小時(shí)靜滴100ml為宜。

　　10.產(chǎn)褥期處理

　　廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

　　第89題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)19：子宮肌瘤的診斷及治療;

　　1.診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無(wú)困難。但對(duì)小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤，可借助B型超聲、探針探測(cè)官腔深度及方向或采用官腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。

　　子宮肌瘤需與下列疾病鑒別：妊娠子宮;卵巢腫瘤;子宮腺肌病及腺肌瘤;盆腔炎性塊物;子宮畸形。

　　2.治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　(1)隨訪觀察：若肌瘤小且無(wú)癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3～6個(gè)月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時(shí)，再考慮進(jìn)一步治療。

　　(2)藥物治療：增大子宮在2個(gè)月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對(duì)癥治療。

　　雄激素：可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物：丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過(guò)300mg，以免引起男性化。

　　促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)：可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于治療小肌瘤(≤2個(gè)月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期患者。亮丙瑞林3.75mg/支，每4周皮下注射1次，連續(xù)使用3～6個(gè)月。使用后患者經(jīng)量減少或閉經(jīng)，肌瘤縮小，但停藥后又逐漸增大，恢復(fù)其原來(lái)大小。副反應(yīng)為圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，如潮熱、出汗、陰道干燥等。GnRHa不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

　　拮抗孕激素藥物：米非司酮可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，拮抗孕激素作用。用法：12.5mg～25mg每日一次口服，連服3個(gè)月。

　　(3)手術(shù)治療：若子宮≥2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　肌瘤切除術(shù)：適用于35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。

　　子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。

　　第90題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：體格生長(zhǎng)的指標(biāo);

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個(gè)方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營(yíng)養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計(jì)算用量。

　　正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時(shí)下降3%～9%(生理性體重下降)，隨后迅速恢復(fù)和增長(zhǎng)，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個(gè)增長(zhǎng)高峰：出生后前3個(gè)月每月增長(zhǎng)700～800g，4～6月時(shí)為 500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1歲時(shí)體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長(zhǎng)3kg，2歲的體重平均為 12kg。2歲到青春前期體重增長(zhǎng)減慢，年增長(zhǎng)約為2kg。

　　為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計(jì)算體重：

　　<6月齡嬰兒體重(kg)=出生體重+月齡×0.7kg

　　7～12月齡嬰兒體重(kg)=6+月齡×0.25kg

　　2歲～青春前期體重(kg)=年齡×2+8(7)kg

　　12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長(zhǎng)較快(是體格增長(zhǎng)的第二個(gè)高峰)，不再按上述公式計(jì)算。

　　因個(gè)體差異，小兒體重可波動(dòng)在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長(zhǎng)度，也是遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長(zhǎng)的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時(shí)身長(zhǎng)平均約為50cm。1歲內(nèi)增長(zhǎng)最快，前半年平均每月增長(zhǎng)2.5cm，后半年平均每月增長(zhǎng)1.5cm。1周歲時(shí)約為75cm，1～2歲一年中增長(zhǎng)10cm，2周歲時(shí)約為85cm。2周歲以后平均每年增長(zhǎng)5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長(zhǎng)可按以下公式粗略推算：

　　身長(zhǎng)(cm)=年齡×7+70

　　身長(zhǎng)的個(gè)體差異較大，若低于正常身長(zhǎng)平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個(gè)月頭圍都增長(zhǎng)6cm，故1周歲時(shí)頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時(shí)約為50cm，15歲時(shí)即與成人相近54cm～58cm，頭圍過(guò)大，常見(jiàn)于腦積水;過(guò)小，可見(jiàn)于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長(zhǎng)度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時(shí)比頭圍小1～2cm，約32cm;1周歲時(shí)與頭圍相等，約46cm;以后則超過(guò)頭圍(約頭圍+年齡-1cm)。

　　第91題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：幼兒急疹;

　　是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的發(fā)疹性疾病，特征是發(fā)熱3～5天，熱退后全身出疹，并很快消退。

　　1.病因：病原體為人類皰疹病毒6型，多見(jiàn)于6～18個(gè)月小兒，春秋兩季多見(jiàn)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　潛伏期大致8～14日，平均10日。起病急，體溫突然升高達(dá)39～41度，持續(xù)約3～5天，一般情況良好。熱退9～12小時(shí)出現(xiàn)皮疹，皮疹呈紅色斑疹或斑丘疹，散布在軀干、頸部及上肢，皮疹間有正常皮膚，幾小時(shí)內(nèi)皮疹開(kāi)始消退，一般在2～3天內(nèi)消失，無(wú)色素沉著及脫屑。

　　3.治療：無(wú)特殊治療。對(duì)癥處理。

　　4.預(yù)防：預(yù)后良好，注意隔離患兒。

　　第92題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)18：病毒性肺炎的特點(diǎn);

　　1.呼吸道合胞病毒肺炎

　　由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多見(jiàn)于2歲以內(nèi)，尤以3～6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)，發(fā)病季節(jié)隨地理區(qū)域而異常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳，低～中度發(fā)熱，呼吸困難，喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情可逐漸加重，出現(xiàn)呼吸增快、三凹征和鼻翼動(dòng)，嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽(tīng)診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時(shí)伴呼吸音減弱，肺基底部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

　　臨床上有兩種類型：

　　(1)毛細(xì)支氣管炎：臨床表現(xiàn)如上述，但中毒癥狀不嚴(yán)重，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近于完全梗阻時(shí)，呼吸音可明顯減低，在喘憋發(fā)作時(shí)，往往聽(tīng)不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見(jiàn)時(shí)，往往聽(tīng)不到濕羅音，胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見(jiàn)小點(diǎn)片狀陰影或肺不張;

　　(2)間質(zhì)性肺炎：常在滲出性基礎(chǔ)上發(fā)病，全身中毒癥狀較重，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點(diǎn)狀致密陰影。

　　2.腺病毒肺炎

　　為腺病毒所致。3、7兩型是引起腺病毒肺炎的主要病原體，11、21型次之。主要病理改變?yōu)橹夤芎头闻蓍g質(zhì)炎，嚴(yán)重者病灶互相融合，氣管支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管管腔閉塞，加上肺實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重炎性病變，往往病情嚴(yán)重，病程遷延，易引起肺功能損害及其他系統(tǒng)功能障礙。本病多見(jiàn)于6～24個(gè)月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇，頻咳或陣咳，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，發(fā)熱4～5日后開(kāi)始呈現(xiàn)濕羅音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征。少數(shù)患兒并發(fā)滲出性胸膜炎。

　　X線特點(diǎn)：

　　(1)肺體征不明顯時(shí)，即可出現(xiàn)X線改變;

　　(2)大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見(jiàn);

　　(3)病灶吸收緩慢，需數(shù)周至數(shù)月。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)19：細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn);

　　1.葡萄球菌肺炎

　　金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生多種毒素與酶，包括：外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素及血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶等。以肺部廣泛出血、壞死、多發(fā)性小膿腫為其病理特點(diǎn)。炎癥易擴(kuò)散至其他部位，如心包、腦、肝、皮下組織等處，引起遷徙化膿性病變。本病多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情重，發(fā)展快。多呈馳張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕羅音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見(jiàn)猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。并發(fā)膿胸、膿氣胸時(shí)呼吸困難加劇，并有相應(yīng)體征。胸部X線常見(jiàn)肺浸潤(rùn)、多發(fā)生肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金葡肺炎的另一X線特征。

　　2.流感嗜血桿菌肺炎

　　是由流感嗜血桿菌引起，此菌可分為非莢膜型，病變可呈大葉性或小葉性，但多呈大葉分布。多見(jiàn)于小于4歲小兒，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢(shì)。臨床起病較緩，病程為亞急性，病情較重，全身中毒癥狀重，面色蒼白，有發(fā)熱、痙攣性咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼動(dòng)和三凹征等;肺部體檢有濕羅音或?qū)嵶凅w征。易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等。胸部X線表現(xiàn)多種多樣，可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變，常伴胸腔積液征。

　　第93題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　1.血象

　　呈大細(xì)胞性貧血，MCV大于94fl，MCH大于32ppg。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更為明顯。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等，以胞體直徑和厚度較正常為大和中央淡染區(qū)不明顯的大紅細(xì)胞多見(jiàn);嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞易見(jiàn);可見(jiàn)到巨幼變的有核細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少，中性粒細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)常減低，中性粒細(xì)胞變大并有分葉過(guò)多現(xiàn)象，可見(jiàn)到5%以上的中性粒細(xì)胞有5個(gè)以上的核分葉。這種分葉過(guò)多現(xiàn)象可出現(xiàn)在骨髓尚未出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞之前，因此有早期診斷的意義。此外，還可見(jiàn)到世大晚幼、巨大帶狀核中性粒細(xì)胞。

　　2.骨髓象

　　骨髓增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，粒：紅比值常倒置，各期幼紅細(xì)胞增出現(xiàn)巨幼變，表現(xiàn)為胞體變大、核染色質(zhì)粗松，副染色質(zhì)明顯，顯示細(xì)胞核的發(fā)育落后于胞漿?？梢?jiàn)到大的并有胞漿空泡形成的中性粒細(xì)胞，巨核細(xì)胞的核有過(guò)度分葉現(xiàn)象。

　　3.維生素B12缺乏的血清學(xué)檢查

　　(1)血清維生素B12：正常值為200～800，如小于100則提示缺乏維生素B12;

　　(2)血清乳酸脫氫酶(LDH)水平明顯示增高;尿甲基丙二酸的排泄量增多是維生素B12缺乏的一個(gè)可靠而敏感的指標(biāo);血清膽紅素水平可有中等度的增高。

　　4.葉酸缺乏的血清學(xué)檢查

　　(1)血清葉酸正常值為5～6，小于3提示葉酸缺乏。

　　(2)血清維生素B12和血清鐵水平正?；蛏?

　　(3)血清LDH水平明顯增高。

　　第94題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：先天性甲狀腺功能減低癥的診斷和鑒別診斷;

　　1.佝僂病

　　有動(dòng)作發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)落后等表現(xiàn)，但智能正常，皮膚正常，無(wú)甲低特殊面容，有佝僂病體征，血生化和骨骼X線片可以協(xié)助診斷。

　　2.21-三體綜合癥

　　患兒智能、骨骼及動(dòng)作發(fā)育均遲緩，有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻梁低，舌伸出口外，皮膚和毛發(fā)正常，無(wú)粘液水腫。

　　3.先天性巨結(jié)腸

　　出生后即開(kāi)始便秘、腹脹，常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常。

　　4.骨骼發(fā)育障礙的疾病

　　如骨軟骨發(fā)育不良、粘多糖病等都有生長(zhǎng)遲緩癥狀，骨骼X線片和尿中代謝物檢測(cè)可資鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn);

　　甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)早晚及輕重程度與患兒殘留的甲狀腺分泌功能有關(guān)，殘留的分泌功能越少，發(fā)病就越早，病情也越重。其主要特點(diǎn)有三：智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生理功能低下。

　　1.新生兒期癥狀

　　患兒常為過(guò)期產(chǎn)，出生體重超過(guò)正常新生兒，生理性黃疸期常長(zhǎng)達(dá)2周以上，出生后即有腹脹，便秘，易誤診為巨結(jié)腸;患兒多睡，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，喂養(yǎng)困難，哭聲低，聲音嘶啞;體溫低，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象。

　　2.典型癥狀

　　多數(shù)患兒常在出生半年后癥狀明顯而就診。

　　(1)特殊面容和體態(tài)

　　頸短，頭大，皮膚蒼黃、干燥，毛發(fā)稀少，面部粘液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁寬平，舌大而寬厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有臍疝?；純荷聿陌?，軀干長(zhǎng)而四肢短小。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)

　　動(dòng)作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍。

　　(3)生理功能低下

　　精神、食欲差，安靜少哭，不善活動(dòng)，對(duì)周圍事物反應(yīng)少，嗜睡，聲音低啞，體溫低而怕冷。脈搏及呼吸均緩慢，心音低鈍，心電圖呈低電壓、P～R間期延長(zhǎng)、T波平坦等改變。全身肌張力較低，腸蠕動(dòng)減慢，腹脹和便秘。

　　3.地方性甲狀腺功能減低癥

　　因胎兒期即有碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的癥候群：

　　(1)“神經(jīng)性”綜合征：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常且甲狀腺功能正?；騼H輕度減低;

　　(2)“粘液水腫性”綜合征：以顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后，粘液水腫，智能低下為特征，血清T4降低，TSH增高，約25%患兒有甲狀腺腫大。

　　4.多種垂體激素缺乏癥狀

　　TSH和TRH分泌不足的患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖(ACTH缺乏)，小陰莖(Gn缺乏)或尿崩癥(AVP缺乏)等。

　　第95題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：細(xì)菌性食物中毒;

　　在我國(guó)發(fā)生的食物中毒中，以細(xì)菌性食物中毒占絕大部分，其中又以沙門菌屬引起者為多。

　　1.沙門菌屬食物中毒

　　(1)病原體

　　沙門菌屬?gòu)V泛存在自然界中，不耐熱。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為肉類、蛋類、奶類和豆類食品。由于沙門菌屬不分解蛋白質(zhì)，被污染的食品無(wú)感官性狀的變化，常易被忽視。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期6～12小時(shí)，長(zhǎng)則2～3天。主要為惡心嘔吐，腹痛和腹瀉，黃綠水樣便，有時(shí)帶粘液和濃血。體溫高達(dá)38℃～40℃，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、驚厥和昏迷等。病程3～7天，一般預(yù)后良好。

　　除胃腸炎型外，還可表現(xiàn)為類霍亂型、類傷寒型和類感冒型等。

　　2.致病性大腸桿菌食物中毒

　　(1)病原體

　　大腸桿菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。該菌不耐熱。致病性大腸桿菌可侵入腸粘膜上皮細(xì)胞并繁殖，致回腸和結(jié)腸有明顯的炎癥改變，具有痢疾桿菌樣致病力。另有產(chǎn)腸毒素大腸桿菌可釋放腸毒素，分為耐熱和不耐熱兩種，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各類食品均可受其污染，多由于加熱不徹底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～48小時(shí)，表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，里急后重，大便水樣，伴有濃血，體溫升高。病程多為7～10天，預(yù)后一般良好。臨床上常見(jiàn)的胃腸炎型，多見(jiàn)于嬰幼兒，因腹瀉失水，后果嚴(yán)重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原體

　　副溶血性弧菌在含鹽3%～4%培養(yǎng)基上和食物中生長(zhǎng)良好。無(wú)鹽條件下不生長(zhǎng)，故又稱嗜鹽菌。該菌不耐熱;20%醋酸或50%食醋1～3分鐘也可將其殺死。該菌可致胃腸道粘膜炎癥，并產(chǎn)生腸毒素和耐熱性溶血素;溶血素對(duì)心臟、肝臟等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多為魚(yú)、蝦、蟹、貝類等海產(chǎn)品和咸菜。近海的海產(chǎn)品平均帶菌率45.6%～48.7%，以7～9月份帶菌率最高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為2～40小時(shí)，多為14～20小時(shí)。發(fā)病初期為腹部不適，上腹部疼痛或胃痙攣。惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病5，6小時(shí)后，腹痛加劇，以臍部陣發(fā)性絞痛為本病特點(diǎn)。大便多為水樣、血水樣、粘液或濃血便，里急后重不明顯。重癥病人可出現(xiàn)脫水、意識(shí)不清、血壓下降等，病程3～4天，預(yù)后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原體

　　葡萄球菌耐熱性不強(qiáng)，在28℃～38℃，pH6～7，水分較高，蛋白質(zhì)、淀粉豐富的環(huán)境中生長(zhǎng)良好，并產(chǎn)生大量腸毒素。引起食物中毒的為金黃色葡萄球菌中血漿凝固酶陽(yáng)性的菌株。腸毒素為一種耐熱性單純蛋白質(zhì)，分為A、B、C、D和E五型，A型毒力強(qiáng)。一般烹調(diào)方法不能破壞此腸毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要為奶類及奶制品、含奶冷飲、肉類、剩飯等食品。該菌廣泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮膚等處均有寄生?；蓟撔云つw疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛帶菌率更高。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期1～6小時(shí)，多為2～4小時(shí)。主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呈水樣便。重者可致脫水、虛脫后痙攣，體溫正?；蛏愿摺２〕?～2天可恢復(fù)。

　　5.肉毒桿菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原體

　　肉毒梭狀芽胞桿菌為革蘭陽(yáng)性、厭氧芽胞桿菌。在厭氧環(huán)境下25℃～30℃生長(zhǎng)良好并產(chǎn)生肉毒毒素。該毒素不耐熱。本菌的芽胞耐熱性強(qiáng)。肉毒毒素為嗜神經(jīng)毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，國(guó)內(nèi)以家庭自制發(fā)酵食品為多見(jiàn)，如臭豆腐、豆醬、豆鼓、面醬等。其他罐頭瓶裝食品、臘肉、醬菜和涼拌菜等引起中毒也有報(bào)道。

　　(3)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期一般多在12～36小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)8～10天。早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、走路不穩(wěn)、視力模糊、眼瞼下垂、瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍。逐漸發(fā)展為語(yǔ)言不清、吞咽困難、聲音嘶啞等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡。病死率較高，經(jīng)積極治療可逐漸恢復(fù)健康，一般無(wú)后遺癥。

　　第96題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的組成及原則;

　　1.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的組成包括研究因素、研究對(duì)象和效應(yīng)指標(biāo)。

　　2.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的三大原則

　　(1)研究對(duì)象的隨機(jī)分組

　　隨機(jī)分組的目的在于平衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組已知和未知的混雜因素，從而提高兩組的可比性。

　　(2)盲法應(yīng)用

　　為避免研究對(duì)象和研究者本人的主觀偏見(jiàn)而產(chǎn)生的偏倚可應(yīng)用盲法，它包括單盲、雙盲及三盲三種。

　?、賳蚊ぃ菏侵秆芯空咧婪纸M情況，研究對(duì)象不知道自己屬于哪一組。其優(yōu)點(diǎn)是研究者可以更好地觀察了解研究對(duì)象，必要時(shí)可以及時(shí)處理研究對(duì)象可能發(fā)生的意外問(wèn)題，使研究對(duì)象的安全得到保障。缺點(diǎn)是可造成研究者的偏倚。

　?、陔p盲：是指研究者和研究對(duì)象都不知道每個(gè)對(duì)象分到哪一組，而由第三者負(fù)責(zé)安排、控制整個(gè)實(shí)驗(yàn)。主要用于藥物臨床實(shí)驗(yàn)研究。優(yōu)點(diǎn)是可避免研究者和研究對(duì)象的主觀因素帶來(lái)的偏倚;缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，較難實(shí)行。如果研究對(duì)象在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生事先未預(yù)料到的意外反應(yīng)，需采取緊急醫(yī)療措施時(shí)，第三者不能及時(shí)查出對(duì)象所在組別，將耽誤對(duì)研究對(duì)象的處理時(shí)機(jī)。

　?、廴ぃ菏侵覆粌H研究者和研究對(duì)象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的第三者也不了解分組情況。

　　另外還有開(kāi)放試驗(yàn)，指研究者和研究對(duì)象都了解分組情況。其優(yōu)點(diǎn)是容易實(shí)行，對(duì)實(shí)驗(yàn)中所發(fā)生的問(wèn)題予以及時(shí)處理，并判斷試驗(yàn)是否繼續(xù)進(jìn)行;缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生偏倚(又稱非盲試驗(yàn))。

　　(3)設(shè)置對(duì)照

　　①設(shè)置對(duì)照的意義能科學(xué)地評(píng)價(jià)藥物的療效;可排除非研究因素對(duì)療效的影響;是確定治療的毒副反應(yīng)的可靠方法。

　?、趯?duì)照的類型

　　隨機(jī)對(duì)照：即按隨機(jī)化的方法將研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，同時(shí)分別給他們規(guī)定的治療措施和安慰劑或不給任何措施。

　　非隨機(jī)同期對(duì)照：該種類型的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)是由主管的醫(yī)師實(shí)施分配，或在協(xié)作科研中按不同的醫(yī)院加以分組，即一所醫(yī)院作為對(duì)照組，依然實(shí)施現(xiàn)行療法，而另一所醫(yī)院實(shí)行新療法，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后比較兩組的療效。

　　歷史對(duì)照：是一組患者(試驗(yàn)組)接受新療法，將其療效與以前某個(gè)時(shí)間用某種方法治療的同類患者(對(duì)照組)的療效加以比較。

　　第97題

　　試題答案：A

　　第98題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)5：心身疾病的預(yù)防與治療;

　　1.心身疾病的預(yù)防原則

　　(1)心境樂(lè)觀、心胸寬大，減少負(fù)性情緒對(duì)健康的不利影響。

　　(2)健全人格，正確認(rèn)知各種生活事件。

　　(3)養(yǎng)成健康行為習(xí)慣與生活方式，矯正各種不良的行為。

　　(4)勞逸結(jié)合，不超負(fù)荷工作，學(xué)會(huì)心身放松技術(shù)。

　　2.心身疾病的治療原則

　　采用心、身同治原則，目標(biāo)是消除心理社會(huì)刺激因素、消除心理學(xué)病因和消除身體癥狀。方法是：

　　(1)通過(guò)心理診斷測(cè)驗(yàn)與量表評(píng)定、談話，詳細(xì)調(diào)查了解與疾病、病情有關(guān)的心理因素。

　　(2)有針對(duì)性地進(jìn)行心理治療與心理護(hù)理。

　　(3)矯正不良行為習(xí)慣。

　　(4)教會(huì)和訓(xùn)練病人自我放松、自我心理調(diào)節(jié)。

　　(5)藥物解除癥狀。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會(huì)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)心理社會(huì)因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為“神圣七病”，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、局限性腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會(huì)因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會(huì)因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮“扳機(jī)”作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等?！渡钍录勘怼返慕Y(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，來(lái)年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒(méi)有明顯問(wèn)題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B(niǎo)型行為和堅(jiān)韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、酗酒、不良性行為、超速開(kāi)車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來(lái)源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會(huì)支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會(huì)因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機(jī)制的研究途徑：精神分析學(xué)(心理動(dòng)力理論)、心理生理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論。

　　(1)精神分析學(xué)重視潛意識(shí)心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個(gè)體特異的潛意識(shí)特征決定了心理沖突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理學(xué)的研究重點(diǎn)說(shuō)明哪些心理社會(huì)因素、通過(guò)何種生理機(jī)制作、用于何種狀態(tài)的個(gè)體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制;

　　(3)行為理論認(rèn)為某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，由于個(gè)體素質(zhì)上的問(wèn)題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過(guò)泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來(lái)，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機(jī)制：①心理社會(huì)因素傳入大腦：認(rèn)知評(píng)價(jià)是個(gè)體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等“情緒腦”有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動(dòng)的統(tǒng)一性：心理和生理活動(dòng)是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對(duì)外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

　　第99題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：病人角色;

　　1.概念

　　(1)病人角色：角色是被社會(huì)學(xué)用來(lái)描述社會(huì)生活中的人所具有的身份。病人角色是社會(huì)人群中與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系的那些有疾病行為、求醫(yī)行為和治療行為的社會(huì)人群。

　　2.病人的權(quán)利

　　(1)受到社會(huì)尊重、理解的權(quán)利。

　　(2)享受醫(yī)療服務(wù)和保守個(gè)人秘密的權(quán)利。

　　(3)免除或部分免除健康時(shí)的社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。

　　3.病人的義務(wù)

　　(1)及時(shí)就醫(yī)、早日康復(fù)。

　　(2)認(rèn)真遵守醫(yī)囑。

　　(3)遵守醫(yī)療部門的規(guī)章制度。

　　4.病人角色的變化

　　人們期望病人完全按病人角色行事，但往往并非實(shí)際角色與期望角色相吻合。

　　(1)角色行為缺如：否認(rèn)自己有病，未能進(jìn)入角色。

　　(2)角色行為沖突：病人角色與其他角色發(fā)生心理沖突。

　　(3)角色行為減退：因其他角色沖擊病人角色，從事了不應(yīng)承擔(dān)的活動(dòng)。

　　(4)角色行為強(qiáng)化：安于病人角色的現(xiàn)狀，期望繼續(xù)享有病人角色所獲得的利益。

　　(5)角色行為異常：病人受病痛折磨感到悲觀、失望、不良心境導(dǎo)致行為異常。

　　第100題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：醫(yī)德修養(yǎng);

　　醫(yī)德修養(yǎng)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)道德方面所進(jìn)行的自我教育、自我鍛煉和自我陶冶過(guò)程，以及在此基礎(chǔ)上達(dá)到的醫(yī)德境界。

　　1.醫(yī)德修養(yǎng)的意義

　　醫(yī)德修養(yǎng)與醫(yī)德教育、醫(yī)德評(píng)價(jià)相輔相成，它有助于醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的醫(yī)德品質(zhì)和人格完善，進(jìn)而使醫(yī)療衛(wèi)生保健單位形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和促進(jìn)社會(huì)的精神文明。

　　2.醫(yī)德修養(yǎng)的內(nèi)容

　　醫(yī)德修養(yǎng)是以醫(yī)德原則、規(guī)范提出的要求為主要內(nèi)容，目的在于使醫(yī)務(wù)人員逐漸達(dá)到較高的醫(yī)德境界。

　　3.醫(yī)德修養(yǎng)的途徑和方法

　　醫(yī)德修養(yǎng)源于醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐，又服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐。因此，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐是醫(yī)德修養(yǎng)的根本途徑和方法。同時(shí)，還要堅(jiān)持自覺(jué)、不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)德理論知識(shí)，有的放矢、持之以恒，追求慎獨(dú)等醫(yī)德修養(yǎng)的途徑或方法，以不斷地提高自己的醫(yī)德境界。