醫(yī)責險，“保了白保”嗎？

　　國務院常務會議日前提出，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，全面推進大病醫(yī)保經(jīng)辦，鼓勵各類保險經(jīng)辦，加快發(fā)展醫(yī)療責任險等執(zhí)業(yè)保險，提高覆蓋面?！秶鴦赵宏P(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》明確，重點發(fā)展醫(yī)療責任險，探索開展強制責任保險試點。目前，我國醫(yī)責險覆蓋率仍然相對較低，在推行過程中遇到很多阻礙。如何才能推動醫(yī)責險健康發(fā)展?今天本版推出相關(guān)報道，希望有更多朋友對此給予關(guān)注和思考。

　　――編 者

　　醫(yī)責險投保醫(yī)院絕對數(shù)減少

　　保險要遵循大數(shù)法則，多數(shù)人幫小部分人分擔風險。只有更多醫(yī)療機構(gòu)參與，才能形成更大的資金池，更容易抵御醫(yī)療風險

　　今年7月，國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參加醫(yī)療責任險的比率應當達到100%;二級公立醫(yī)院應當達到90%以上。

　　近年來，醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢，患者索賠金額越來越大，法院判決的賠償金額越來越高，日益增多的醫(yī)療損害事件、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟，使部分醫(yī)療機構(gòu)不堪重負，急需建立一種既能分擔醫(yī)院醫(yī)療診療工作風險，又能保護患者權(quán)益的醫(yī)療責任保險機制。由此，具有分散醫(yī)療風險的醫(yī)療責任保險應運而生。

　　由于臨床經(jīng)驗、技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備的限制，醫(yī)療服務中有相當部分屬于“缺陷服務”。醫(yī)療風險是一種客觀存在，誤診、誤治難以避免。醫(yī)責險是對醫(yī)療機構(gòu)依法應付的經(jīng)濟賠償責任，依合同約定進行賠付的保險。

　　中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務副主任委員兼秘書長鄭雪倩介紹，醫(yī)療責任保險在我國推行多年，保險作為“第三方”力量，通過與醫(yī)療糾紛調(diào)處機制的有效結(jié)合，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)外，依法依規(guī)進行調(diào)解、處置和理賠，有利于化解醫(yī)患矛盾，保障正常醫(yī)療秩序。

　　醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療責任保險的投保方和被保險方。保險費包括醫(yī)療機構(gòu)保險費和醫(yī)務人員保險費，由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按年繳納。醫(yī)療機構(gòu)保險費從醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務收入中提取，計入醫(yī)療機構(gòu)成本;醫(yī)務人員保險費原則上由醫(yī)務人員負擔。醫(yī)院的保費是按照醫(yī)院的等級以及床位數(shù)分成高、中、低三個檔次，在同一賠償限額內(nèi)，風險大、手術(shù)多、疑難病人多的大醫(yī)院保費高。醫(yī)護人員的保險費率依醫(yī)務人員所在醫(yī)療機構(gòu)的級別、科室、職業(yè)、職稱的風險而大小不同，高風險高保費，低風險低保費。

　　我國現(xiàn)有的醫(yī)療責任保險基本上是采取“政府推動、市場運作”的模式。醫(yī)責險遭遇“上頭熱下頭冷”，各地投保率均有所下降。鄭雪倩介紹，上海剛剛實施時，醫(yī)責險的購買率達到90%以上，然而自2005年至今呈逐年下降趨勢。北京、深圳、云南等地醫(yī)責險的投保率均有所下降。

　　中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝企麟說，醫(yī)責險的投保率不是增長比例放緩，而是投保醫(yī)院絕對數(shù)減少。對此，老師不無擔憂地說，保險要遵循大數(shù)法則，多數(shù)人幫小部分人分擔風險。只有更多醫(yī)療機構(gòu)參與，才能形成更大的資金池，更容易抵御醫(yī)療風險。

　　醫(yī)院認為醫(yī)責險作用不大

　　設(shè)立醫(yī)責險是為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險。而從目前來看，醫(yī)療風險依然停留在醫(yī)院之內(nèi)，并沒有轉(zhuǎn)移出去，對醫(yī)院來說多了一個“打架”的人

　　北京某三甲醫(yī)院泌尿外科發(fā)生了一起醫(yī)療事故，病人最終死亡。醫(yī)院承擔50%的責任，賠償患者家屬60萬元。根據(jù)相關(guān)條款，保險公司只賠付大約17萬元。這筆款一年后還沒到賬。

　　花錢買了保險，還得自己出大頭，醫(yī)責險讓很多醫(yī)院頗為不爽。醫(yī)院出現(xiàn)糾紛發(fā)生理賠，保險公司也不來人，在調(diào)解上基本起不到作用。醫(yī)院的人反而要去保險公司好幾趟，搭人力物力不說，能不能賠付、賠付多少錢，保險公司說了算。

　　北京朝陽醫(yī)院社會工作辦公室主任楊新乾說，理賠程序繁瑣，手續(xù)多，耗時太久。醫(yī)院希望醫(yī)療糾紛越快解決越好，久拖不決還影響醫(yī)院正常工作。而醫(yī)責險賠償周期很長，要復印各種各樣的資料，包括病歷、病案、醫(yī)院意見書、醫(yī)療責任鑒定書、法院的判決書等。只有醫(yī)調(diào)委的調(diào)解協(xié)議、法院判決書，保險公司才認可賠償。醫(yī)院和患者調(diào)解達成的賠償金額，保險公司認為無效則不予賠付。因此，不少醫(yī)院認為醫(yī)責險的很多內(nèi)容屬于“霸王條款”。

　　醫(yī)院希望，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者或家屬就找保險公司要求理賠，不要找醫(yī)院糾纏，即使多花錢也沒關(guān)系。但實踐中，雖然有一部分患者去了保險公司，但大部分患者認為醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療損害的責任人，即使醫(yī)院參加了醫(yī)療責任保險，患者還是到醫(yī)院來討說法，醫(yī)院仍然無法擺脫患者打鬧的局面。

　　謝企麟說，醫(yī)責險設(shè)立的目的是為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險。而從目前來看，醫(yī)療風險依然停留在醫(yī)院之內(nèi)，并沒有轉(zhuǎn)移出去。

　　醫(yī)療責任保險保費偏高而賠付額過低，小醫(yī)院感覺“保了白?！?。以北京為例，免賠額是1萬元，即如果醫(yī)療機構(gòu)單筆賠償額在1萬元以下，保險公司是不予賠付的。尤其是一些中小醫(yī)療機構(gòu)，遇到的醫(yī)療糾紛案子都比較小。北京大興醫(yī)院前幾年賠付解決的糾紛49起，1萬元以下的是30起，這30起的賠償均由醫(yī)院另出，所以醫(yī)院認為醫(yī)責險作用不大。

　　很多大醫(yī)院認為，投保不如私了。多數(shù)醫(yī)責險條款規(guī)定每次索賠的責任限額和累計賠償額。如醫(yī)療責任每人賠償限額為30萬元，如果發(fā)生大額賠償，仍要醫(yī)院自己承擔限額以上部分。

　　鄭雪倩分析，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的風險意識不夠，不能理解保險大數(shù)法則和經(jīng)營原則。一是因為醫(yī)療機構(gòu)尚無法完全從醫(yī)療糾紛中抽身出來，因此認為醫(yī)療責任保險沒有發(fā)揮應有的作用。二是不少醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員對保險原則存在誤解，在保費超過賠款的情況下，會認為從經(jīng)濟效益角度看，投保醫(yī)療責任險不合理、不劃算，對投保的積極性不高。醫(yī)院認為買保險是花冤枉錢，不能解決醫(yī)院的實際困難。投了醫(yī)責險，反而多了一個“打架”的人。

　　醫(yī)療風險分擔機制不健全

　　應當建立統(tǒng)一的醫(yī)療責任保險，并強制推行，由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員甚至患者共同出資

　　最近，湘潭縣婦幼保健院“8?10”產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論公布，產(chǎn)婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，事件不構(gòu)成醫(yī)療事故?；颊叩乃劳鍪瞧浼膊”旧戆l(fā)展的不良轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。

　　目前，醫(yī)責險大多只對被定為醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯的醫(yī)療損害進行賠償，不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療意外、并發(fā)癥、非醫(yī)療行為導致的患者損害，不能得到保險理賠。北京市醫(yī)學會對724件醫(yī)療糾紛案進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定為醫(yī)療事故的僅占37%。從全國各省份醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定的情況看，醫(yī)院過錯造成醫(yī)療事故的約占總數(shù)40%―50%。

　　2010年7月1日《侵權(quán)責任法》開始實施，確立了以過錯責任為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償原則，對醫(yī)療損害賠償問題主要采行過失責任原則，而很多醫(yī)療傷害并非是因醫(yī)師的醫(yī)療行為過失所致。

　　鄭雪倩指出，我國目前并未對非醫(yī)療過失導致的醫(yī)療損害設(shè)定相應的救濟途徑，患者關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)暮侠碚斣V求往往難以實現(xiàn)。“有損害沒救濟”的社會現(xiàn)狀也會對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療秩序構(gòu)成重大威脅，往往在一定程度上激化本已緊張的醫(yī)患關(guān)系，使“醫(yī)鬧”現(xiàn)象愈演愈烈。

　　“我國醫(yī)療風險分擔機制不健全，僅依靠醫(yī)責險一種分擔機制是遠遠不夠的。醫(yī)責險被賦予了太多的希望，保險公司不堪重負?！编嵮┵徽f。她建議，加快建立社會醫(yī)療風險保險基金，從而化解醫(yī)療糾紛。

　　醫(yī)責險賠償范圍僅限于院方有責任過失的糾紛，但醫(yī)療救治中有太多的不確定性。為緩解手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，近年來，北京的佑安醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等相繼推出了不同類型的手術(shù)意外險，如心臟手術(shù)、骨科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)等。

　　楊新乾說，保險公司應該把風險管理貫穿整個醫(yī)療過程。但目前保險公司缺乏專門的隊伍，不懂醫(yī)療。今后，保險公司應參加醫(yī)療管理，全程介入，讓醫(yī)療機構(gòu)盡量少犯低級錯誤，最大限度地降低醫(yī)療風險。

　　從目前商業(yè)化運作醫(yī)責險的效果來看，如果不是強制投保，大部分醫(yī)院是不會投保的。鄭雪倩認為，根據(jù)《國務院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》精神，應當建立統(tǒng)一的醫(yī)療責任保險，也就意味著醫(yī)責險應當強制推行。醫(yī)責險應由政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員甚至患者共同出資建立。

　　來源：人民日報

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