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2014社會工作者法規(guī)與政策復習重點:基本醫(yī)療保險

更新時間:2013-12-12 23:35:13 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 2014社會工作者法規(guī)與政策復習重點:基本醫(yī)療保險

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  第二節(jié) 基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策

  1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費辦法

  覆蓋范圍

  《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定,城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險,由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定

  所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險,執(zhí)行統(tǒng)一政策,實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理

  鐵路、電子、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工,可以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險

  繳費辦法

  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟發(fā)展,用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整

  個人繳費基數(shù)不是以本人基本工資或標準工資為基數(shù),而是以國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù),即以包括各類獎金、勞務收入和實物收入等在內(nèi)的所有工資性收入為基數(shù),乘以規(guī)定的個人繳費率,即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機構去繳納,而是由單位從工資收入中代扣代繳

  2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌模式和補償方式

  統(tǒng)籌模式

  《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確規(guī)定,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定

  補償方式

  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍,分別核算,不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額,起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用,從個人賬戶支付或由個人自付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用,主要從統(tǒng)籌基金中支付,個人也要負擔一定比例

  統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后,個人賬戶的支付范圍也就相應明確,不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用都可以由個人賬戶支付

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  3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督以及有關人員的醫(yī)療待遇

  基金管理和監(jiān)督

  《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理,??顚S?,不得擠占挪用

  社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取,由各級財政預算解決。基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法:

  (1)當年籌集的部分,按活期存款利率計算

  (2)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個月期整取銀行存款利率計息

  (3)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計算,并不低于該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承

  《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》明確規(guī)定,個人賬戶原則上要實行錢賬分管,個人當期的醫(yī)療消費支出可采取劃賬的形式,最后由經(jīng)辦機構定期與定點醫(yī)療機構和定點藥店統(tǒng)一進行結(jié)算。個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金,禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出

  有關人員的醫(yī)療待遇

  (1)離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決

  (2)二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決,由社會保險經(jīng)辦機構單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分,由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q

  (3)退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧

  (4)國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定

  (5)企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經(jīng)同級財政部門核準后列入成本

  4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)藥服務管理

  醫(yī)藥服務方面

  (1)以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構,以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構,可以申請定點資格:綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、??漆t(yī)院;中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);綜合門診部、??崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室;??萍膊》乐卧?所、站);經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)

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  (2)定點醫(yī)療機構應具備以下條件:符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃;符合醫(yī)療機構評審標準;遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準,有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度;嚴格執(zhí)行國家、省(自治區(qū)、直轄市)物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策,經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格;嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定,建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度,配備了必要的管理人員和設備

  (3)愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構,應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請,并提供相關材料

  (4)參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內(nèi),提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向,由所在單位匯總后,統(tǒng)一報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構

  (5)獲得定點資格的??漆t(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構,可作為全體參保人員的定點醫(yī)療機構。除獲得定點資格的??漆t(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外,參保人員一般可選擇3~5家不同層次的醫(yī)療機構,其中至少應包括1~2家基層醫(yī)療機構

  (6)參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構,可在先定1年后提出更改要求,由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)

  (7)參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥

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