中西醫(yī)結合醫(yī)師復習輔導:附子溫陽皮膚病

　　在臨床中發(fā)現(xiàn)，很多頑固性皮膚病之所以反復發(fā)作不愈，常與人體陽氣衰虛有關。溫陽扶正對于慢性頑固性皮膚病具有重要的意義。溫陽首選附子，因為附子具有廣泛的效能，尤其經過恰當的配伍后，更能發(fā)揮附子的特長。汪昂在《本草備要》中對附子的功用說得非常透徹和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至。能引補氣藥以復散失之陽;引補血藥以滋不足之真陰;引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒;引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕。”

　　應用附子溫陽為主，立“溫陽解表法”、“溫陽散寒法”、“溫陽化飲法”、“溫陽化瘀法”、“溫陽清熱法”、“溫潛法”諸法，治療多種頑固性陽虛型皮膚疾患，收到很好的療效。現(xiàn)略述如下，請教于同道。

　　溫陽解表法

　　溫陽解表法適用于陽虛外感之證。既里陽虛衰，又兼外感寒邪。治療不可單純解表發(fā)汗，以犯虛虛之戒，而應溫陽解表。《傷寒論》中麻黃附子細辛湯為溫陽解表的代表方，方用麻黃發(fā)汗解表，附子溫少陰里虛，加細辛以溫經散寒，加強作用。陽虛外感證常見于年老體弱感冒患者，見發(fā)熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細等。皮膚病中如老年性帶狀皰疹初起時，常伴有發(fā)熱、惡寒等感冒癥狀，若見太陽少陰兩感諸癥，當以附子配合溫陽解表。

　　利某某，女性，75歲，2006年12月7日初診。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出現(xiàn)成簇水皰、疼痛，并見鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黃，口干苦，怕冷，疲勞甚，欲寐，1周來無大便，舌稍紅偏暗，苔黃白，脈沉細微。此少陰陽虛之體，兼太陽外感，治宜溫少陰之里，解太陽之表，方用麻黃附子細辛湯。又因邪氣已入少陽，故合用小柴胡湯加減：麻黃6g，熟附子3g，柴胡15g，黃芩7g，法夏9g，黨參9g，栝樓20g，桔梗10g，大棗20g，甘草5g，1劑。外用紫金錠、點舌丸研細末醋調外敷。服1劑后，怕冷、疲勞欲寐、流涕均消失，皰疹疼痛減輕，口干苦減，咳嗽，痰多色黃，小便黃。前方去麻黃附子細辛及小柴胡湯：栝樓10g，紅花5g，桔梗10g，車前子10g，蒲公英30g，蒼術10g，茯苓10g，甘草5g.3劑。藥后疼痛明顯減輕，咳嗽咯痰均減。繼服3劑而愈。

　　溫陽散寒法

　　麻黃附子細辛湯之適應證并非僅僅限于陽虛感冒，舉凡一切內而陽氣虛衰，外而寒邪侵襲，導致陽衰無力驅逐寒邪，寒邪深入肌表、經腧者，無論病程久暫，均可采用。是故積年固疾，如頑固性帶狀皰疹神經痛、硬皮病、雷諾氏病等，多為陽虛寒閉日久所致。除用大劑附子溫陽之外，還須解表散寒，開少陰之表，給邪以出路，方能取效。

　　高某某，男，74歲，2006年10月12日來診。帶狀皰疹后遺神經痛7年。7年來中醫(yī)、西醫(yī)、針灸、理療諸法用盡，未能解決其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，陣發(fā)性加重。有肝硬化腹水、高血壓、糖尿病史?，F(xiàn)腹大如鼓、腹面繃緊，青筋隱現(xiàn)，形體消瘦，皮膚晦黑如煤炭，精神尚可，怕熱不怕冷，無汗，一直服利尿西藥，小便可，胃納尚可。舌淡暗，苔水滑，脈弦勁而硬。

　　辨證屬少陰陽衰，肝腎陰寒內甚，少陰之表寒郁日久，邪無出路。故予麻黃附子細辛湯加味以溫陽散寒，開少陰之表，給邪以出路：

　　麻黃10g，熟附子30g，細辛12g，全栝樓40g，紅花10g，蒼術15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2劑。

　　外用甘馬醋劑(以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時后蘸液外搽痛處)。服后大便稀、輕微嘔吐2次，微汗出，疼痛略緩。守方加減服至10月26日。汗出面積已擴大至大半身，未再嘔吐，疼痛減輕，腹圍略減少，小便增多。汗出表解，前方去麻黃附子細辛湯，改以大劑四逆湯加味溫陽以消陰翳：

　　熟附子60g，漸加至200g，干姜15g，漸加至60g，炙甘草30g，全栝樓40g，紅花10g，白術15g，茯苓30g～50，豬苓15g～30g，澤瀉20g，桂枝10g，肉桂10(后下)，砂仁10g(后下)，柴胡15g，生牡蠣30g.

　　以此方增損，服至12月28日停藥，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年頑疾經2月余調治終獲痊愈。后轉醫(yī)治其肝硬化腹水。

　　溫陽化飲法

　　少陰腎虛及脾，水氣泛濫，而成陽虛水飲之證，《傷寒論》真武湯即此證之代表方。陽虛為本，水飲激動為標，如水氣上犯清陽，則頭目昏眩;水氣凌心，則心下悸動;水溢肌肉、四肢，則四肢沉重疼痛，或肢體浮腫;脾腎陽虛則小便不利，或腹痛下利。但臨床辨證并非以上諸癥悉具。在皮膚病中，如蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等，不論皮疹如何，若見患者形寒畏冷、面白光、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑潤，甚至水滑苔，即可辨證為陽虛水飲，以真武湯溫腎健脾化飲。

　　如治楊某某，女性，43歲。初診2006年12月12日。小腿外側散發(fā)圓形暗紅色斑疹，局部干燥、脫屑，瘙癢。反復2年，久治不愈。平素感疲勞甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白潤，脈沉細。予真武湯加減：熟附子40g，干姜20g，蒼術10g，茯苓20g，淫羊藿20g，砂仁10(打碎后下)。3劑。二診，皮疹瘙癢減輕，精神好轉，口干苦及咽干均減輕。繼守方連服20劑，諸恙全消，精神振奮。

　　溫陽化瘀法

　　血瘀證多見于慢性皮膚病，皮疹特點可見色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌膚甲錯。陽虛血瘀證，還可兼見陽虛寒凝、瘀血停滯之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀點，脈沉細、澀等。治療必須以附子溫陽扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、溫經通絡之品方能奏效。如吳某某，女性，21歲，初診2006年10約26日。皮膚血管炎反復發(fā)作4年，再發(fā)4月。在我科門診治療1月，以西藥強的松、抗生素、轉移因子、雷公藤等，中藥清熱利濕、活血化瘀治療未效，轉來就診?，F(xiàn)見雙小腿網狀暗紅色斑，及多個潰瘍面，疼痛，四肢冰冷，舌淡紅苔淡黃，脈弦細。此厥陰血寒、經脈不通故也，以當歸四逆湯合四逆湯加減：

　　熟附子10g，當歸30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吳茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，紅花5g，大棗60g，炙甘草10g.5劑。

　　二診時大部分潰瘍結痂愈合，暗紅斑明顯消退，手足冰冷減輕。繼守方加減7劑而愈。

　　溫陽清熱法

　　以溫陽之附子與清熱解毒藥合用，適用于寒熱夾雜的復雜病證。此時，若單用清熱藥或單用溫陽藥，都無法對應病機，必須寒熱并用方能取效。如《傷寒論》中的附子瀉心湯主治“心下痞，而復惡寒汗出者”，《金匱要略》中薏苡附子敗醬散治療腸癰，均是以溫陽之附子與清熱藥合用之先例。皮膚病中慢性毛囊炎、癤病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮膚血管炎繼發(fā)感染、郁滯性皮炎繼發(fā)感染等，反復不愈，多因機體陽氣虧虛，熱毒久郁，正不勝邪所致。此時若見“炎”消炎，單用清熱解毒藥治療，病必不除。若以附子振奮陽氣，配合清熱解毒藥逐邪外出，則收桴鼓之效。

　　伍某某，男性，20歲。2006年11月20日初診。2月前左臀部長癤腫，肛腸科以中西藥清熱解毒、消炎治療2月未效，終成瘺管，后手術切除。不久右臀再發(fā)一囊腫，色暗紅，疼痛，約鵪鶉蛋大小，按之質軟。形體較瘦弱，平素怕冷、怕風，口稍干，舌淡紅苔中黃，脈弦。予薏苡仁附子敗醬散加味：熟附子3g，苡仁45g，敗醬草30g，北芪60g，當歸30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g(后下)，乳香5g，沒藥5g.3劑。藥后囊腫明顯縮小，疼痛減輕。再服4劑。囊腫縮小呈黃豆大小，疼痛消失。繼服4劑而愈。

　　溫潛法

　　所謂溫潛法，是指溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥同用。溫陽藥如附、桂、姜、椒之屬為主，從其性而伏其所主，潛鎮(zhèn)藥如三甲(牡蠣、鱉甲、龜板)、磁石之屬為輔，潛其陽而制其虛亢。適用于陽浮于上、上盛下虛之類的病癥。溫潛法系民國時期著名中醫(yī)大家祝味菊所創(chuàng)，究其學術源頭，乃出于《內經》。對于浮越不潛之火，宜用溫潛之法。一些慢性頑固性皮膚病，當以整體辨證為主，故不論皮疹如何，若兼見煩躁、內中躁熱，甚或火熱、頭暈耳鳴、面熱如烘、面赤如醉、口腔潰瘍、牙齦腫痛、腰膝酸軟、時發(fā)潮熱，兩足發(fā)冷、雙膝獨冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕熱、大汗出、口干多飲、甚則飲冷則舒。舌淡暗、紫暗，脈沉細、虛數，或洪大無力，甚或弦勁搏指等等諸多寒熱錯雜之癥。究其病機，乃陽虛陰寒內盛，逼陽于上或逼陽于外之真寒假熱，或陰陽皆虛而相格拒，浮陽不斂所致。故治必以溫潛之法，溫之壯之，潛之平之，引火歸元，導龍入海?；饸鉂撁埽词巧倩?，陰平陽秘，以平為期。

　　吳某某，女性，51歲。原發(fā)性血小板減少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治療4年余，血小板一直在4萬以下徘徊。2006年5月經人介紹來診，來診時皮膚瘀斑，牙齦出血，尤令人驚異者為其自感躁熱甚，胸內如有一火球，翻騰不已，時上竄頭部。汗多怕熱，肩頸部疼痛畏冷，舌偏暗紅而絳，脈沉細無力。立即予引火湯引浮越之火下歸腎元：

　　熟地60g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g(后下)荊芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g.

　　服后躁熱感迅速消退。后以此方加減，先后加過龜膠、鹿角膠、田七、琥珀末、補骨脂等以溫陽活血之品。至2006年11月復查血小板，已升至正常水平11.3萬。強的松也減量至7.25mg/日。然2007年年初，患者血小板又持續(xù)下降，最低降至1.7萬，皮膚牙齦偶有輕微出血，疲勞感又加重、胸內火球感雖一直未再出現(xiàn)，然頭面部感躁熱如火，汗出潮熱，怕冷怕熱，舌暗紅脈沉細微。強的松加量至20mg/日，效果不顯。遂以溫潛之法，于引火湯中加入大劑四逆湯挽衰退之陽，加靈磁石、龍骨潛納浮游之火。

　　熟附子由30g漸加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5g(后下)，黃芪30g，當歸15g，白術15g，靈磁石45g(先煎)，龍骨30g(先煎)，炒黃連5g，酸棗仁25g，補骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g.

　　服后血小板迅速上升，5月11日復查血小板上升至18萬。精神佳，無皮膚、牙齦出血，熱氣上沖頭部冒火諸癥亦消失?，F(xiàn)強的松已減量至12.5mg/日，繼續(xù)服藥鞏固。