外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：骨折并發(fā)癥

　　外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：骨折并發(fā)癥

　　(一)早期 休克、脂肪栓塞綜合征、重要臟器損傷、重要組織損傷(重要動脈損傷、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷)、骨筋膜室綜合征。

　　骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome) 由骨筋膜室內(nèi)肌肉、神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征，稱骨筋膜室綜合征。

　　1.解剖：骨筋膜室由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成。

　　2.部位：最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。

　　3.病因

　　(1)筋膜室容積驟減：包扎過緊、嚴(yán)重局部壓迫。

　　(2)骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增：缺血后水腫、損傷、激烈運動、出血。

　　4.病理：骨筋膜室容積驟減或內(nèi)容物體積驟增→骨筋膜室內(nèi)壓急增(前臂65mmHg，小腿55mmHg，正常分別為9和15 mmHg)→循環(huán)阻斷(肌肉小動脈關(guān)閉)→肌肉神經(jīng)缺血→毛細血管擴張→水腫→骨筋膜室內(nèi)壓進一步增加→水腫-缺血惡性循環(huán)。

　　(1)神經(jīng)缺血：30min，功能異常;12~24h，永久性功能喪失。

　　(2)肌肉缺血：2~4h，功能改變;8~12h，不可逆損害。

　　5.結(jié)局

　　(1)瀕臨缺血性肌攣縮：如及時恢復(fù)血供，不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，不影響肢體功能或影響極小。

　　(2)缺血性肌攣縮：恢復(fù)血供后大部分肌肉壞死，形成爪形手、爪形足等特有攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功能。

　　(3)壞疽：毒素入血可致休克、心律不齊和急性腎衰竭，需截肢。

　　6.臨床表現(xiàn) 5P體征，即疼痛(最早，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的表現(xiàn))到無痛(painless)、蒼白(pallor)或紫紺或大理石花紋等、感覺異常(paresthesia)、肌肉癱瘓(paralysis)、無脈(pulselessness)。肢體遠側(cè)動脈搏動存在并非確定肌肉無缺血的依據(jù)，因為當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓急增至前臂65mmHg，小腿55mmHg時，肌肉因小動脈關(guān)閉而缺血，但此壓力遠遠低于患者收縮壓，因此不足以影響主要動脈血流，遠側(cè)動脈搏動仍可存在，指、趾毛細血管充盈時間仍屬正常。若不及時處理，缺血進一步加重，才會出現(xiàn)無脈。

　　7.治療：解除包扎，固定物，經(jīng)觀察不見好轉(zhuǎn)或確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。

　　(1)目的：早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。

　　(2)指征：組織壓與舒張壓之間差小于30 mmHg是切開深筋膜。

　　(3)并發(fā)癥：失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等。

　　骨筋膜室綜合征，最主要的治療措施(E)：A 給予血管舒張劑，消除血管痙攣B 抬高患肢，以利消腫C 被動按摩，以利消腫D 做臂位麻醉，解除血管痙攣E 解除包扎，固定物，經(jīng)觀察不見好轉(zhuǎn)，切開筋膜減壓

　　28歲男性，高處墜下時，左小腿腫脹，壓痛，膝下8cm處成角畸形，小腿短縮，脛骨前側(cè)有10cm皮膚裂口，足背動脈搏動消失，正確的診斷(B)A 左脛骨上1/3骨折伴靜脈血管損傷B 左脛骨上1/3開放性骨折，伴動脈損傷C 左脛骨上1/3骨折伴脛前神經(jīng)損傷D 左脛骨上1/3骨折伴骨筋膜室綜合征E 左脛骨上1/3開放性骨折，伴脛后神經(jīng)損傷

　　(二)晚期

　　1.墜積性肺炎(hypostatic pneumonia)：長期臥床，特別是老年、體弱和伴慢性病。

　　2.褥瘡(decubital ulcer)：局部長期受壓或截癱失神經(jīng)支配。

　　3.下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)。

　　4.感染(infection)：開放性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷。

　　5.損傷性骨化：即骨化性肌炎(myositis ossificans)，血腫機化后在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化造成，特別多見于肱骨髁上骨折導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。

　　6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(traumatic arthritis，TA)：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面遭破壞而未準(zhǔn)確復(fù)位，愈合后關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損引起。

　　7.關(guān)節(jié)僵硬(anchylosis)：骨折和關(guān)節(jié)損傷最常見并發(fā)癥，關(guān)節(jié)長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關(guān)節(jié)周圍組織漿液纖維素性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，伴關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮，關(guān)節(jié)活動障礙。

　　8.急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy)：損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松，又稱反射性交感神經(jīng)骨營養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后，典型癥狀疼痛和血管舒縮紊亂。

　　9.缺血性骨壞死(ischemic necrosis of bone，INB)：常見的有腕舟骨骨折后近骨折段缺血性壞死、股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

　　10.缺血性肌攣縮(ischemic contracture，IC)：前臂缺血性肌攣縮，多見于肱骨髁上骨折。

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