2012年內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：診斷冠心病方法

　　隨著現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展和醫(yī)學(xué)科研工作者對冠心病的深入研究和探索，則診斷冠心病的方法日臻完善。最早人們主要是根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)(包括癥狀和體征)、心肌酶學(xué)檢查和心電圖特征來診斷冠心病心肌梗塞和冠狀動脈供血不足的。近年來，發(fā)展了許多新的檢查方法和技術(shù)，如放射性核素檢查、超聲心動圖、冠狀動脈造影、心血池顯像等運(yùn)用于冠心病的診斷。

　　(1)臨床表現(xiàn)：主要包括癥狀和體征。心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，根據(jù)心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間、緩解方式等特點(diǎn)和伴隨癥狀及體征便可鑒別心絞痛和心肌梗塞，可以說，典型的癥狀和體征對冠心病心絞痛和心肌梗塞的診斷至關(guān)重要。

　　(2)心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。

　　(3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：主要包括運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和藥物試驗(yàn)(如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等)。心電圖是臨床觀察心肌缺血最常用的簡易方法。當(dāng)心絞痛發(fā)作時，心電圖可以記錄到心肌缺血的心電圖異常表現(xiàn)。但許多冠心病患者盡管冠狀動脈擴(kuò)張的最大儲備能力已經(jīng)下降，通常靜息狀態(tài)下冠狀動脈血流量仍可維持正常，無心肌缺血表現(xiàn)，心電圖可以完全正常。為揭示減少或相對固定的血流量，可通過運(yùn)動或其它方法，給心臟以負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，進(jìn)而證實(shí)心絞痛的存在。運(yùn)動試驗(yàn)對于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能評價(jià)也是必不可少的。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　(4)動態(tài)心電圖：是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動周期的波形，而動態(tài)心電圖于24小時內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，可提高對非持續(xù)性異位心律、尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍，并且出現(xiàn)時間可與病人的活動與癥狀相對應(yīng)。

　　(5)核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。

　　(6)冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？梢悦鞔_冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。同時，進(jìn)行左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價(jià)。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。

　　(7)超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。

　　(8)心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。

　　(9)心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動態(tài)影像，對于確定室壁運(yùn)動及心功能有重要參考價(jià)值。

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