2012年外科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：藥物與營養(yǎng)素的相互作用

　　【相關(guān)背景知識】

　　1.值得注意的是藥物與營養(yǎng)素相互作用的問題，它可以一開始即表現(xiàn)為急性反應(yīng)，也可能經(jīng)過多年的發(fā)展才表現(xiàn)出臨床可以察覺的結(jié)果。目前國外已有可供參考的藥物與營養(yǎng)素之間相互作用的資料，有助于臨床醫(yī)生提早預(yù)防代謝性營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)期的療效。但很遺憾目前我國尚無營養(yǎng)領(lǐng)域藥物配伍禁忌的資料可供參考。

　　2.相互作用包括藥物和營養(yǎng)素的藥動學(xué)與藥效學(xué)的改變，以及藥物的副作用或兩者的相互作用引起的營養(yǎng)狀況的下降。藥物或營養(yǎng)素的吸收，代謝、分布、排泄以及它們的臨床、生理結(jié)果都會因相互作用而發(fā)生改變。

　　3.在體外，營養(yǎng)素與藥物的相互作用主要發(fā)生在兩者的直接物理接觸過程中，例如在營養(yǎng)液的配制過程中、輸液袋中以及液體的輸注系統(tǒng)中。

　　4.相互作用的表現(xiàn)形式主要有：水解過程，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與某些口服液體藥物混合時。物理不相容性，如靜脈給藥與靜脈營養(yǎng)摻合劑之間。靜脈輸注脂肪乳劑中加入藥物引起脂肪乳劑的分解等。

　　5.藥物有多種劑型，合理的劑型能夠保持藥物的完整性及生物可利用性。對于片劑、膠囊、水劑的任何處理都將影響藥物的生物利用性。在管飼輸入該藥物的過程中應(yīng)充分考慮到這個因素。

　　6.腸外營養(yǎng)中加入其他藥物的做法雖可減少液體的輸入量，減少因操作引起的導(dǎo)管感染，以及縮短給藥工作量。然而，腸外營養(yǎng)理化性質(zhì)的復(fù)雜性決定了它與靜脈用藥之間在相容性方面有著復(fù)雜的相互作用。影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的pH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何藥物的。

　　【證據(jù)】

　　1.有研究發(fā)現(xiàn)：接受腸外營養(yǎng)同時也接受藥物治療的病人有超過75%的藥物會干擾營養(yǎng)支持的進(jìn)行。藥物與營養(yǎng)素間的相互作用致使體液電解質(zhì)失衡，維生素水平改變以及酸堿平衡紊亂。鈉平衡改變是常見的由藥物引起的電解質(zhì)紊亂。研究還發(fā)現(xiàn)，住院期間發(fā)生的高鈉血癥大約有20%與腸內(nèi)外營養(yǎng)有關(guān)。靜脈輸注以鈉鹽形式存在的藥物，或需要溶解在生理鹽水中的藥物的輸入，都將導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生。

　　2.接受營養(yǎng)支持的病人中20%一40%會發(fā)生低磷血癥。某些藥物，例如一些抗酸劑或硫糖鋁可使磷在胃腸道形成沉淀，從而降低血磷濃度。皮質(zhì)類固醇和噻嗪類利尿劑可使尿中磷酸鹽的排泄增加，胰島素可以引起磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　3.高糖血癥是營養(yǎng)支持過程中一種常見的代謝并發(fā)癥。由于某些藥物可以干擾胰腺功能或刺激糖異生增加，以致使采用胰島素或控制飲食的方法不容易降低血糖。

　　4.喂養(yǎng)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥。糖漿、低pH值藥物、油狀藥物都能破壞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)管的堵塞。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理管飼病人應(yīng)盡量選取水性藥物。高滲透壓藥物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃腸不耐受。然而，要限制這些成分的攝入會很困難，因為在藥物說明書上常并不標(biāo)出該成分。

　　5.在腸內(nèi)管飼時給予其他藥物時，應(yīng)該關(guān)注藥物的生物利用度。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或其某一成分可能會不利于藥物的吸收、代謝或排泄，從而影響藥物的生物利用度。為此，在從胃、十二指腸或空腸導(dǎo)管給予藥物的前后，都應(yīng)該用潔凈水沖洗導(dǎo)管。這種做法可以提高藥物的生物利用度。

　　6.腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥。接受抗生素治療的病人這種并發(fā)癥的發(fā)生率會更高。有報道接受抗生素治療的腸內(nèi)營養(yǎng)病人的腹瀉發(fā)生率可高達(dá)41%，而未接受抗生素組僅為3%。

　　7.腸外營養(yǎng)液的物理不相容性可能會導(dǎo)致病人死亡。鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。靜脈內(nèi)給予大分子物質(zhì)可導(dǎo)致不相容的發(fā)生，有潛在的生命危險。沉淀物一旦形成，很難重新溶解，特別是鈣磷沉淀物。另外，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理在病人所處的周圍環(huán)境中可能存在藥源性因素促使不相容性的發(fā)生。例如過多的光熱可以啟動不相容的發(fā)生。病人的體溫及pH值較腸外營養(yǎng)液高時，不相容性發(fā)生的機率也會增加。

　　8.有報道提及，對采取“Y”形管輸注的二合一(含糖及氨基酸)腸外營養(yǎng)液中的102種藥物的評估顯示，其中有20種藥物與營養(yǎng)液不相容，其中包括兩性霉素B，碳酸氫鈉等，結(jié)果產(chǎn)生了沉淀、變色和混濁等。另一實驗對以“Y”形管輸注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳劑)腸外營養(yǎng)液中的106種藥物進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)其中有23種藥物與營養(yǎng)液不相容，可出現(xiàn)沉淀，或油水分離伴脂粒凝聚。研究還發(fā)現(xiàn)，藥物與三合一營養(yǎng)液的相容性與二合一是不同的，表明在一個營養(yǎng)液中相容的藥物并不表示其在另一個營養(yǎng)液中也能相容。值得強調(diào)的是，上述相互作用及不相容性的表現(xiàn)需要仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為沉淀、變色、混濁或脂粒凝聚等。

　　【特殊考慮】

　　關(guān)于接受營養(yǎng)支持的病人發(fā)生藥物與營養(yǎng)素相互作用的研究，至今也有不少臨床報道稱并沒有發(fā)現(xiàn)由此而產(chǎn)生的不良后果。因此，要制定一個全面的臨床指南，目前在證據(jù)方面還顯得不足。由于各單位對腸外營養(yǎng)液的混合方法(包括混合順序)有所不同，且與已發(fā)表的相性實驗所采用的方法也不同，因此其結(jié)論往往不一致。藥物的濃度高時，不相容性的發(fā)生機會則更多。國外已經(jīng)有混合指南及操作規(guī)范，以保證操作過程的一致性。

　　【操作指南】

　　1.全合一營養(yǎng)液(TNA)的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，多種營養(yǎng)藥劑混合后是否會發(fā)生理化性質(zhì)的改變以致影響其臨床應(yīng)用的安全性和療效，關(guān)鍵就在于此。多年來大量實驗和臨床研究證明，如按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當(dāng)TNA液的pH值下降時，脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3.5～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H+，形成正或負(fù)分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負(fù)電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。TNA液的配制順序為：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)。

　　2.磷制劑和鈣制劑的配伍：為供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與Ca2+結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，從而可阻塞導(dǎo)管或終端過濾器的濾膜，同時也降低了供給機體的鈣、磷量。因此，磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。

　　3.胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。

　　4.抗生素在營養(yǎng)液中的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究和充分證實。為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%滅菌鹽水沖洗輸液管道。

　　4.經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)管輸入藥物時，在用藥的前后要用潔凈水沖洗管道。

　　5.經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)管給藥時盡量采用水性藥劑。

　　6.接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人發(fā)生的腹瀉須排除抗生素相關(guān)原因。

　　7.嚴(yán)禁已知與腸外營養(yǎng)制劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混和使用。

　　8.當(dāng)某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時，應(yīng)將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用。

　　9.每種腸外營養(yǎng)制劑混合時都應(yīng)嚴(yán)密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相的分離。

      2012年衛(wèi)生資格考試大綱匯總