2012初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)：產(chǎn)后并發(fā)癥-晚期產(chǎn)后出血

　　(一)概念

　　晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后l～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

　　(二)病因

　　1.胎盤、胎膜殘留 這是最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。當(dāng)組織脫落時(shí)，基底部血管受損，引起大量出血。

　　2.蛻膜殘留 蛻膜剝離不全，長時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥。中 華 考 試 網(wǎng)

　　3.子宮胎盤附著部位復(fù)舊不全 如果胎盤附著面感染、復(fù)舊不全可使血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮大量出血。

　　4.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：

　　(1)子宮切口感染：原因包括：

　?、僮訉m下段與陰道口較近，增加感染機(jī)會(huì)，細(xì)菌易感染官腔;

　　②手術(shù)操作過多，尤其是陰道檢查頻繁，增加感染機(jī)會(huì);

　?、郛a(chǎn)程過長;

　　④無菌操作不嚴(yán)格。

　　(2)橫切口選擇過低或過高：

　　①過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì);

　　②過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，影響愈合。

　　(3)縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對(duì)位不佳;手術(shù)操作粗暴;出血血管縫扎不緊;切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫;縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，均影響切口愈合。

　　5.感染 以子宮內(nèi)膜炎為多見，炎癥可引起胎盤附著面復(fù)舊不全及子宮收縮不佳，導(dǎo)致子宮大量出血。

　　6.腫瘤 產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

　　(三)晚期產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)

　　1.胎盤、胎膜殘留 表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。

　　2.蛻膜殘留 宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。

　　3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全 表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

　　4.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開 多發(fā)生在術(shù)后2～3周，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。

　　(四)晚期產(chǎn)后出血治療原則

　　1.藥物治療

　　少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑、支持療法及中藥治療。

　　2.手術(shù)治療

　　疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全者，應(yīng)行刮宮術(shù)。刮出物送病理檢查，以明確診斷。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血，少量或中等量應(yīng)住院給予抗生素并嚴(yán)密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時(shí)刮宮手術(shù)應(yīng)慎重，因剖宮產(chǎn)組織殘留機(jī)會(huì)甚少，刮宮可造成原切口再損傷導(dǎo)致更多量流血。必要時(shí)應(yīng)開腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應(yīng)輕，病人又無子女，可選擇清創(chuàng)縫合以及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎法止血而保留子宮。否則宜切除子宮。

　　(五)晚期產(chǎn)后出血護(hù)理措施

　　1.預(yù)防

　　(1)術(shù)前預(yù)防：剖宮產(chǎn)時(shí)做到合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側(cè)角部撕裂及合理縫合。

　　(2)產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時(shí)取出。在不能排除胎盤殘留時(shí)，以進(jìn)行宮腔探查為宜。

　　(3)預(yù)防感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)格無菌操作。

　　2.失血性休克病人的護(hù)理

　　為病人提供安靜的環(huán)境，保證舒適和休息。嚴(yán)密觀察出血征象，觀察皮膚顏色、血壓、脈搏。觀察子宮復(fù)舊情況，有無壓痛等。遵醫(yī)囑使用抗生素防治感染，遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血。

　　3.心理護(hù)理。

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