2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（30）

　　21號(hào)題：患者女性，50歲，因晚期腫瘤導(dǎo)致左側(cè)胸腔大量積液，現(xiàn)需做胸膜腔穿刺術(shù)。 (取胸穿包，在人體上進(jìn)行模擬操作)(20分)

　　(1)術(shù)前需測(cè)量血壓(1分)

　　(2) 患者體位正確(2分)

　　模擬病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患者前臂上舉雙手抱于枕部。

　　(3) 穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位(應(yīng)當(dāng)先叩診，若未做叩診應(yīng)扣分)，一般常取肩胛下角線或腋后線第7~8肋間，有時(shí)也選腋中線第6-7肋間，或由超聲波定位確定。

　　(4) 消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確(6分)

　　常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(2分)

　　戴無(wú)菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上(2分)。

　　覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下―肋骨上緣自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

　　(5)模擬穿刺操作正確(6分)

　　施術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺入適當(dāng)深度，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。(2分)

　　抽液時(shí)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過(guò)深，損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通.排出液體。也可用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針，此時(shí)應(yīng)先將與針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住.穿刺針進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開血管鉗，抽液。注射器抽滿后，夾閉膠皮管，排出液體，如此反復(fù)進(jìn)行。(3分)

　　抽液結(jié)束時(shí)，按壓、消毒穿刺點(diǎn)，局部用消毒紗布覆蓋后固定(1分)。

　　(6)提問(wèn)：(3分)

　　術(shù)后注意事項(xiàng)?(2分)

　　答：術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生氣胸或昏厥等癥狀時(shí)須立即診治。

　　穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入? (1分)

　　答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)、血管，肋骨上緣進(jìn)針可以避免損失神經(jīng)、血管。

　　22號(hào)題：患者男性，45歲，因術(shù)后排尿困難，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(取導(dǎo)尿包，在導(dǎo)尿模具或醫(yī)學(xué)模擬人體上操作)(20分)

　　(1)患者體位及沖洗外陰部操作正確(3分);

　　模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。(1分)

　　用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。(1分)

　　翻開包皮清洗，并用干棉球拭干。(1分)

　　(2)戴無(wú)菌手套(1分)。

　　打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(1分)

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部向上翻至袖口上。(1分)

　　(3)消毒、鋪巾正確(4分)

　　以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖根部進(jìn)行消毒。(2分)

　　用消毒巾裹住陰莖，露出尿道口。(1分)

　　(4)插入導(dǎo)尿管操作正確(5分)

　　施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。(2分)

　　導(dǎo)尿管外端開口置于消毒彎盤中，右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，男性約插入15至20厘米，見(jiàn)到尿液流出后再插入1-2cm即可。松開止血鉗，尿液即可流出。(3分)

　　(5)留置導(dǎo)尿操作正確(3分);

　　用兩條蝶形膠布固定在陰莖背側(cè)，再用細(xì)長(zhǎng)膠布環(huán)形固定在陰莖上，切不可使膠布兩端重疊，開口處應(yīng)在陰莖背側(cè)，以免陰莖水腫。

　　也可采用Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，插入后按導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容量經(jīng)側(cè)管注氣或注入生理鹽水使氣囊膨脹，以固定導(dǎo)尿管。

　　在整個(gè)操作過(guò)程中，凡違反無(wú)菌操作者，扣5分，固定導(dǎo)尿管時(shí)，將環(huán)形膠布重疊粘帖者扣3分。，

　　(6)提問(wèn)： 當(dāng)治療需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)注意什么? (3分)

　　答：應(yīng)每日清潔尿道口，并進(jìn)行膀胱沖洗(1.5分)，以防逆行感染，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，，每1-2周更換導(dǎo)尿管1次。拔除尿管前3天，應(yīng)定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2小時(shí)放尿液1次(1.5分)，以利拔管后膀胱功能的恢復(fù)。

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