2019年初級(jí)護(hù)師《兒科護(hù)理學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)：第六章

第六章 呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

【大綱要求】

【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】

第一節(jié)　小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

(一)解剖特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道。

上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉;

下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

(1)鼻：鼻腔相對(duì)小，無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染。

(2)鼻竇：鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，且鼻竇口相對(duì)較大，故急性鼻炎時(shí)易導(dǎo)致鼻竇炎。

(3)咽鼓管：較寬、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

(4)咽部：咽部狹窄且垂直。腭扁桃體在1歲末逐漸增大，至4～10歲時(shí)達(dá)高峰，14～15歲時(shí)逐漸退化，故扁桃體炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，1歲以?xún)?nèi)少見(jiàn)。

(5)喉部：喉部較長(zhǎng)、狹窄，呈漏斗形，黏膜柔嫩，血管豐富，易發(fā)生炎癥腫脹，故喉炎時(shí)易發(fā)生梗阻而致窒息、痙攣及吸氣性呼吸困難和聲音嘶啞。

2.下呼吸道

(1)氣管及支氣管：管腔相對(duì)狹窄，缺乏彈力組織，纖毛運(yùn)動(dòng)差，所以不但易發(fā)生炎癥，炎癥時(shí)也易導(dǎo)致阻塞。右側(cè)支氣管粗短，是由氣管直接延伸，因此，異物易進(jìn)入右側(cè)支氣管。

(2)肺：肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對(duì)多而含氣量少，易于感染，并易引起間質(zhì)性肺炎、肺不張及肺氣腫等。

(二)生理特點(diǎn)

1.呼吸頻率和節(jié)律 小兒年齡越小，呼吸頻率越快，各年齡呼吸頻率。嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育未成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒明顯。

各年齡小兒呼吸、脈搏頻率(次/分)

2.呼吸形態(tài)

嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)范圍小而膈肌活動(dòng)明顯，呈腹膈式呼吸;隨著年齡的增長(zhǎng)，呼吸肌逐漸發(fā)育和膈肌下降，肋骨由水平位逐漸傾斜，胸廓前后徑和橫徑增大，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

3.呼吸功能

小兒肺活量、潮氣量、每分通氣量和氣體彌散量均較成人小，而呼吸道阻力較成人大，故各項(xiàng)呼吸功能的儲(chǔ)備能力均較低，當(dāng)患呼吸道疾病時(shí)，易發(fā)生呼吸功能不全。

(三)免疫特點(diǎn)

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。

嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA(sIgA)為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。

第二節(jié)　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱(chēng)上感，是小兒最常見(jiàn)的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

一、病因

90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒。

在病毒感染的基礎(chǔ)上也可繼發(fā)細(xì)菌感染，常見(jiàn)有溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。

嬰幼兒時(shí)期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特點(diǎn)易患呼吸道感染。

若有疾病影響(如維生素D缺乏性佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病等)及護(hù)理不當(dāng)則易發(fā)生反復(fù)上呼吸道感染或使病程遷延。

二、臨床表現(xiàn)

(一)一般類(lèi)型上感

1.癥狀 嬰幼兒局部癥狀不明顯而全身癥狀重;年長(zhǎng)兒全身癥狀輕，以局部癥狀為主。

(1)局部癥狀：流涕、鼻塞、噴嚏、咳嗽、咽部不適和咽痛等。

(2)全身癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、煩躁不安、拒奶、乏力等，甚至高熱驚厥。

2.體征 可見(jiàn)咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。

肺部聽(tīng)診一般正常。 區(qū)別肺炎

(二)兩種特殊類(lèi)型上感

1.皰疹性咽峽炎 病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見(jiàn)咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周?chē)屑t暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

2.咽-結(jié)合膜熱 病原體為腺病毒(3、7型)，好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機(jī)構(gòu)中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見(jiàn)咽充血，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可有球結(jié)膜充血，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

(三)并發(fā)癥

嬰幼兒上感可并發(fā)中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎及肺炎等。

年長(zhǎng)兒可因鏈球菌感染而并發(fā)急性腎炎及風(fēng)濕熱。

嬰幼兒上感的并發(fā)癥不包括

A.中耳炎

B.急性腎炎

C.喉炎

D.鼻竇炎

E.頸淋巴結(jié)炎

【正確答案】B

三、治療原則

以支持療法及對(duì)癥治療為主，注意預(yù)防并發(fā)癥。

抗病毒藥物常用利巴韋林，中藥治療有一定效果。

有繼發(fā)細(xì)菌感染或發(fā)生并發(fā)癥者可選用抗生素，如確診為鏈球菌感染者應(yīng)用青霉素，療程10～14日。

四、護(hù)理措施

1.維持體溫

(1)注意環(huán)境溫度，保持室內(nèi)溫度18～20℃，濕度50%～60%，每日通風(fēng)2次以上，保持室內(nèi)空氣清新。

(2)保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入，鼓勵(lì)患兒多飲水。

(3)松解衣被，衣服和被子不宜過(guò)多、過(guò)緊，以免影響散熱，出汗后應(yīng)及時(shí)更換衣服。

(4)密切觀察體溫變化，當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫，如頭部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股溝處置冰袋，溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。

(5)按醫(yī)囑給予解熱藥，如口服對(duì)乙酰氨基酚或肌注柴胡注射液等。

2.促進(jìn)舒適

(1)及時(shí)清除鼻腔及咽喉部分泌物，保證呼吸道通暢。

(2)鼻塞嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黃堿液滴鼻，每日2～3次，宜在哺乳前15分鐘滴鼻，使鼻腔通暢，保證吸吮。

(3)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保證口腔清潔。

3.病情觀察

密切觀察體溫變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。在護(hù)理患兒時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查口腔黏膜及皮膚有無(wú)皮疹。

在疑有咽后壁膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)要注意防止膿腫破潰后膿液流入氣道引起窒息。

4.健康指導(dǎo)。

小兒皰疹性咽峽炎的病原體是

A.柯薩奇病毒

B.鼻病毒

C.腺病毒

D.金黃色葡萄球菌

E.流感嗜血桿菌

【正確答案】A

女，3歲，高熱、流涎、畏食，查體見(jiàn)咽部充血、咽腭弓、懸雍垂等處可見(jiàn)2～3mm大小皰疹，心肺正常。最可能導(dǎo)致該病的病原體是

A.金黃色葡萄球菌

B.鼻病毒

C.腺病毒

D.柯薩奇病毒

E.流感嗜血桿菌

【正確答案】D

答案解析：皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。主要表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、拒食等。體檢可見(jiàn)咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭等處黏膜上有2～4mm大小灰白色的皰疹，周?chē)屑t暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。

男孩，6歲。發(fā)熱伴頭痛及肌肉酸3天，查體：咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大。班級(jí)中有數(shù)人發(fā)病，最可能的診斷是

A.急性扁桃體炎

B.急性上呼吸道感染

C.流行性感冒

D.皰疹性咽峽炎

E.川崎病

【正確答案】C

男孩，5歲。高熱、咽痛4天，查體：咽部充血，眼結(jié)膜充血，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，心肺無(wú)異常。最可能的病原體是

A.副流感病毒

B.柯薩奇病毒

C.流感病毒

D.腺病毒

E.單純皰疹病毒

【正確答案】D

答案解析：咽-結(jié)合膜熱病原體為腺病毒(3、7型)，好發(fā)于春夏季，可在集體小兒機(jī)構(gòu)中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征，主要表現(xiàn)為高熱、咽痛、眼部刺痛、畏光、流淚等。體檢可見(jiàn)咽充血，一側(cè)或雙側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，可有球結(jié)膜充血，頸部及耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

第三節(jié)　急性感染性喉炎

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)生在冬春季節(jié)，嬰幼兒多見(jiàn)。

(―)病因

病毒或細(xì)菌感染引起，常為上呼吸道感染的一部分。有時(shí)可在麻疹或其他急性傳染病的病程中并發(fā)。

(二)臨床表現(xiàn)

起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽，吸氣性喉鳴和三凹征。

一般白天癥狀輕，夜間入睡后喉部肌肉松弛，分泌物阻塞導(dǎo)致癥狀加重。

嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。

體檢可見(jiàn)咽部充血，間接喉鏡檢查可見(jiàn)喉部及聲帶充血、水腫。

(三)治療原則

1.保持呼吸道通暢 吸氧、霧化吸入，消除黏膜水腫。

2.控制感染 常用青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)等。

3.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 應(yīng)用抗生素同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕喉頭水腫，緩解癥狀，常用潑尼松，每日1～2mg/kg，分次口服;重癥可用地塞米松靜脈推注。

4.對(duì)癥治療 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜藥異丙嗪。

5.氣管切開(kāi) 有嚴(yán)重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及時(shí)行氣管切開(kāi)。

(四)護(hù)理措施

1.改善呼吸功能，保持呼吸道通暢

(1)保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，用1%～3%的麻黃堿和可吸入型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸入，以迅速消除喉頭水腫。

(2)遵醫(yī)囑給予抗生素、激素治療。

(3)密切觀察病情變化，根據(jù)患兒三凹征、喉鳴、青紫及煩躁等的表現(xiàn)正確判斷缺氧的程度，發(fā)生窒息后及時(shí)搶救，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

2.維持正常體溫，促進(jìn)舒適

(1)密切觀察體溫變化，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫。

(3)保持患兒安靜，若患兒過(guò)于煩躁不安，遵醫(yī)囑給予異丙嗪;避免使用氯丙嗪，以免使喉頭肌松弛，加重呼吸困難。

第四節(jié)　急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時(shí)受累，故又稱(chēng)為急性氣管支氣管炎，嬰幼兒多見(jiàn)。

常繼發(fā)于上呼吸道感染，或?yàn)橐恍┘毙院粑纻魅静?麻疹、百日咳等)的一種臨床表現(xiàn)。

(一)病因及發(fā)病機(jī)制

病原體常為各種病毒或細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥尽?/p>

凡能引起上呼吸道感染的病原體均可引起支氣管炎。

免疫功能低下、特異性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等均為本病的危險(xiǎn)因素。

(二)臨床表現(xiàn)

大多先有上呼吸道感染癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳，以后有痰。

嬰幼兒全身癥狀較明顯，常有發(fā)熱、乏力、食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般無(wú)氣促和發(fā)紺。

體征隨疾病時(shí)期而異，雙肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、濕啰音。

嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類(lèi)型的支氣管炎，稱(chēng)為哮喘性支氣管炎，又稱(chēng)喘息性支氣管炎，泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染?；純撼猩鲜雠R床表現(xiàn)外，主要特點(diǎn)有：

①多見(jiàn)于有濕疹或其他過(guò)敏史的嬰幼兒;

②有類(lèi)似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽(tīng)診兩肺布滿(mǎn)哮鳴音及少量粗濕啰音;

③部分病例復(fù)發(fā)，大多與感染有關(guān);

④近期預(yù)后大多良好，3～4歲后發(fā)作次數(shù)減少漸趨康復(fù)，但少數(shù)可發(fā)展為支氣管哮喘。

(三)輔助檢查

病毒感染者白細(xì)胞正常或偏低，細(xì)菌感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

胸部X線(xiàn)檢查多無(wú)異常改變，或有肺紋理增粗，肺門(mén)陰影加深。

第五節(jié)　小兒肺炎

肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎癥。

臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，肺炎死亡占小兒死亡的第一位。

一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見(jiàn)。

(一)分類(lèi)

1.病理分類(lèi) 可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎(支氣管肺炎)、間質(zhì)性肺炎等。

2.病因分類(lèi) 可分為：

①感染性肺炎：如病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲(chóng)性肺炎;

②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、過(guò)敏性肺炎等。

3.病程分類(lèi) 分為：

①急性肺炎：病程<1個(gè)月;

②遷延性肺炎：病程1～3個(gè)月

③慢性肺炎：病程>3個(gè)月。

4.病情分類(lèi) 分為：①輕癥肺炎：主要是呼吸系統(tǒng)受累;②重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累且全身中毒癥狀明顯。

(二)病因

引起肺炎的病原體有病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等。

發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎病原以病毒為主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：

發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎病原以細(xì)菌為主，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。

近年來(lái)肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌引起的肺炎有增多趨勢(shì)。

營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患此病，且病情嚴(yán)重，易遷延不愈。

(三)發(fā)病機(jī)制

病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。

1.酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂

缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭;低氧血癥、高熱、進(jìn)食少致代謝性酸中毒，所以重癥肺炎常出現(xiàn)混合性酸中毒。進(jìn)食少、利尿及激素治療又可致低血鉀，導(dǎo)致低鉀性堿中毒。

通氣障礙-呼酸+缺氧-代酸

2.循環(huán)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致肺動(dòng)脈高壓，引起右心負(fù)荷加重，加之病原體毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。

3.神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和二氧化碳潴留致腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，引起腦水腫。病原體毒素作用也可引起腦水腫、中毒性腦病。

4.消化系統(tǒng) 低氧血癥和病原體毒素可致中毒性腸麻痹，胃腸道毛細(xì)血管通透性增加，可致消化道出血。

(四)臨床表現(xiàn)

1.輕癥肺炎 僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀和相應(yīng)的肺部體征。

(1)癥狀：大多起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促和全身癥狀。

①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升;

②咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫;

③氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后;

④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐。

(2)體征：

呼吸加快，40～80次/分，可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。

肺部可聽(tīng)到較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部、兩肺下方、脊柱兩旁較易聽(tīng)到，深吸氣末更為明顯。

2.重癥肺炎臨床表現(xiàn) ★★★

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭

循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭

消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹，消化道出血

神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病

心力衰竭：

a.呼吸加快 >60次/分

b.心率增快 >180次/分(幼兒大于160次/分)

c.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，

指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋。

d.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張

e.肝臟進(jìn)行性腫大(肋骨下3cm)

f.尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫

循環(huán)系統(tǒng)★★★

中毒性心肌炎:

煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速、心率不齊、心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低，T波低平，倒置)。

微循環(huán)障礙或DIC。

神經(jīng)系統(tǒng)

腦水腫

中毒性腦病

a.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

b.球結(jié)膜水腫，前囟隆起

c.昏睡、昏迷、驚厥

d.瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失

e.呼吸節(jié)律不整

f.有腦膜刺激征

消化系統(tǒng)：

發(fā)生中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，膈肌升高，使呼吸困難加重，聽(tīng)診腸鳴音消失。重癥患兒還可消化道出血(嘔吐咖啡樣物、柏油樣便，大便潛血陽(yáng)性)。

感染性休克與DIC：

可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

下列不屬于小兒重癥肺炎的表現(xiàn)的是

A.哮喘持續(xù)狀態(tài)

B.心力衰竭

C.中毒性腸麻痹

D.休克

E.腦水腫

【正確答案】A

答案解析：

重度肺炎的表現(xiàn)：

呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭

循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭

消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹，消化道出血

神經(jīng)系統(tǒng)---中毒性腦病

3.幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)

(1)呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以?xún)?nèi)，尤以2～6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)兩種類(lèi)型。

①喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽(tīng)到細(xì)濕啰音，全身中毒癥狀明顯;

②毛細(xì)支氣管炎：表現(xiàn)上述癥狀，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。肺部X線(xiàn)以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎０橛蟹螝饽[和支氣管周?chē)住?/p>

呼吸道合胞病毒(RSV)是最常見(jiàn)的病毒性肺炎。

好發(fā)于秋冬交界。

中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中(<38.5℃)。

(2)腺病毒肺炎

以腺病毒為主要病原體。

臨床特點(diǎn)：

①本病多見(jiàn)6個(gè)月～2歲幼兒;

②起病急驟、全身中毒癥狀明顯;體溫達(dá)39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，重癥可持續(xù)2～3周。

③肺部體征出現(xiàn)較晚，咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺;多在發(fā)熱4～5日后開(kāi)始出現(xiàn)肺部濕啰音，以后因肺部病變?nèi)诤隙霈F(xiàn)肺實(shí)變體征;

④胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點(diǎn)為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見(jiàn)，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。

(3)金黃色葡萄球菌肺炎：

本病多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。

中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。

肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

小兒金黃色葡萄球菌肺炎的臨床特點(diǎn)為

A.起病緩慢

B.多為低熱

C.肺部體征出現(xiàn)較晚

D.較易發(fā)展成膿胸、膿氣胸、肺大泡

E.氨芐西林有特效

【正確答案】D

答案解析：小兒金黃色葡萄球菌肺炎的肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

(4)肺炎支原體肺炎：

臨床特點(diǎn)是癥狀與體征不成比例。起病多較緩慢，學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，學(xué)齡前期兒童也可發(fā)生。刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。而肺部體征常不明顯。中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如溶血性貧血、心肌炎、腦膜炎等。肺部X線(xiàn)分為4種改變：①肺門(mén)陰影增多;②支氣管肺炎改變;③間質(zhì)性肺炎改變;④均一的實(shí)變影。

(五)輔助檢查

1.血常規(guī)檢查 病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚪档?細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。

2.病源學(xué)檢查

可做病毒分離或細(xì)菌培養(yǎng)，以明確病原體。

血清冷凝集試驗(yàn)在50%～70%的支原體肺炎患兒中可呈陽(yáng)性。

3.胸部X線(xiàn)檢查

早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片，可伴有肺不張或肺氣腫。

X線(xiàn)-肺炎陰影=診斷首選

(六)治療原則

主要為控制感染，改善通氣功能，對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥。

①根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素控制感染;使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥;用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日，臨床癥狀消失后3日。

抗病毒可選用利巴韋林等;

②鎮(zhèn)咳、平喘、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、改善低氧血癥;

③中毒癥狀明顯或嚴(yán)重喘憋、腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程3～5日;

④發(fā)生感染性休克、心力衰竭、中毒性腸麻痹、腦水腫等，應(yīng)及時(shí)處理。膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流。

小兒肺炎應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，其停藥時(shí)間一般是

A.體溫正常，咳嗽消失

B.體溫正常后3～4天，癥狀消失

C.體溫正常后6～10天，癥狀消失

D.體溫正常后5～7天，癥狀消失

E.體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天

【正確答案】E

(七)護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

(1)保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。

(2)飲食宜給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喂水。少量多餐。重癥不能進(jìn)食時(shí)，給予靜脈輸液，輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及滴注速度。

(3)及時(shí)清除口鼻分泌物。

分泌物黏稠者應(yīng)用超聲霧化或蒸氣吸入;

分泌物過(guò)多影響呼吸時(shí)，應(yīng)用吸引器吸痰。

(4)幫助患兒取合適的體位并經(jīng)常更換，翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。

方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)地輕拍背部。

(5)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效地咳嗽。

(6)根據(jù)病情或病變部位進(jìn)行體位引流。

(7)按醫(yī)囑給予祛痰藥。

2.改善呼吸功能

(1)凡有缺氧癥狀，如呼吸困難、口唇發(fā)紺、煩躁、面色灰白等情況時(shí)應(yīng)立即給氧。

一般采用鼻導(dǎo)管給氧。氧流量為0.5～1L/min，氧濃度不超過(guò)40%，氧氣應(yīng)濕化，以免損傷呼吸道黏膜。

缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L/min，氧濃度50%～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。

(2)病室環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫濕度適宜。做好呼吸道隔離，防止交叉感染。

小兒，1.5歲，已確診為肺炎，現(xiàn)有明顯的缺氧癥狀，現(xiàn)使用面罩給氧，應(yīng)給予吸入的氧流量和氧濃度為：

A.1L/min，30%

B.2L/min，25%

C.2L/min，30%

D.3L/min，40%

E.3L/min，50%

【正確答案】E

答案解析：缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L/min，氧濃度50%～60%。

3.密切觀察病情

(1)若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時(shí)，考慮肺炎合并心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即給予吸氧、并減慢輸液速度。

若患兒突然口吐粉紅色泡沫痰，應(yīng)考慮肺水腫，可給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過(guò)20分鐘。

11個(gè)月患兒，發(fā)熱、咳嗽2天，以肺炎收入院。入院第二天，突然煩躁不安、呼吸急促，發(fā)紺。查體：體溫38℃，呼吸70次/min，心率186次/min，心音低鈍，兩肺細(xì)濕啰音增多，肝肋下3.5cm。

1.該患兒最可能并發(fā)了

A.中毒性腦病

B.急性呼吸衰竭

C.膿氣胸

D.肺大泡

E.急性心力衰竭

【正確答案】E

答案解析：患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時(shí)，考慮肺炎合并心力衰竭。

2.該患兒治療措施最關(guān)鍵的是

A.大劑量使用鎮(zhèn)靜劑

B.間斷吸氧

C.使用利尿劑

D.使用快速洋地黃制劑

E.吸痰清理呼吸道

【正確答案】D

(2)若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

(3)若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)不降或退而復(fù)升，咳嗽和呼吸困難加重，面色青紫，應(yīng)考慮膿胸或膿氣胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。

必考點(diǎn)總結(jié)：

①病因-病原體。

②臨床表現(xiàn)-發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部啰音、重癥肺炎表現(xiàn)。

③輔助檢查-首選血培養(yǎng)與痰培養(yǎng)，X線(xiàn)。

④治療原則-抗生素及時(shí)間。

⑤并發(fā)癥-膿胸、膿氣胸。

關(guān)于小兒肺炎的護(hù)理，以下哪項(xiàng)不正確

A.體位采用頭高位或半臥位

B.經(jīng)常翻身更換體位以減輕肺部淤血

C.及時(shí)注意吸痰以保持呼吸道暢通

D.盡量少喂奶、少喂食，以防嗆咳及引起窒息

E.輸液時(shí)嚴(yán)格控制液量和速度，以防肺水腫

【正確答案】D

女?huà)耄?個(gè)月。咳嗽伴喘憋2天，查體：T38℃，P120 次/分，R80/分，煩躁不安，雙肺明顯哮鳴音，喘息緩解時(shí)可聞及少許中、小濕啰音，肝肋下2.0cm。最可能的護(hù)理診斷是

A.肺炎鏈球菌肺炎

B.腺病毒肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.肺炎支原體肺炎

E.金黃色葡萄球菌肺炎

【正確答案】C

答案解析：呼吸道合胞病毒肺炎：2歲以?xún)?nèi)，尤以2～6個(gè)月嬰兒多見(jiàn)。

喘憋性肺炎：起病急驟、喘憋明顯，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，肺部體征以喘鳴為主，可聽(tīng)到細(xì)濕啰音，全身中毒癥狀明顯;中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中(<38.5℃)。

女孩，3歲?？人?天，發(fā)熱2天。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音。最可能的護(hù)理診斷是

A.上呼吸道感染

B.支氣管肺炎

C.支氣管哮喘

D.支氣管炎

E.毛細(xì)支氣管炎

【正確答案】B

男孩，2歲，持續(xù)高熱，咳嗽1周，加重伴煩躁，氣促1天，查體：T39.5℃，P114次/分，口唇青紫，可見(jiàn)三凹形，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，肝肋下2CM，實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC20.0×109，N0.88，L0.12，胸部X線(xiàn)示雙肺散在斑片狀陰影，可見(jiàn)肺大泡，最可能的病原體是

A.腺病毒肺炎

B.肺炎鏈球菌肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.肺炎支原體肺炎

E.金黃色葡萄球菌肺炎

【正確答案】E

答案解析：金黃色葡萄球菌肺炎多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱。

中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難。

肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

常見(jiàn)5歲以上小兒，發(fā)病隱匿，體溫不高，隨上感癥狀消退，咳嗽加重，兩肺聽(tīng)到干濕啰音，可伴肺外表現(xiàn)。胸片顯示單側(cè)肺下葉浸潤(rùn)。胸部X線(xiàn)表現(xiàn)多樣化的肺炎是

A.呼吸道合胞病毒肺炎

B.腺病毒肺炎

C.金黃色葡萄球菌肺炎

D.支原體肺炎

E.衣原體肺炎

【正確答案】D

(共用題干)

患兒5個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽?xún)商?、喘一天入院。體檢：T：39.5℃，P：150次/min，R：50次/min，煩躁不安，面色灰白，兩肺有濕啰音。診斷：支氣管肺炎。

1.該患兒首選的護(hù)理診斷問(wèn)題是

A.體液不足

B.營(yíng)養(yǎng)缺乏

C.心輸出量減少

D.體溫升高(過(guò)高)

E.睡眠形態(tài)紊亂

【正確答案】D

2.該患兒的喂養(yǎng)，下列哪項(xiàng)不妥

A.少量多次喂養(yǎng)

B.喂養(yǎng)中可間斷休息

C.給予高營(yíng)養(yǎng)的軟食

D.必要時(shí)邊吸氧邊喂

E.喂奶后右側(cè)半臥位

【正確答案】D

3.該患兒入院時(shí)，護(hù)士對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康指導(dǎo)最重要的是

A.介紹預(yù)防肺炎知識(shí)

B.糾正不良飲食習(xí)慣

C.講解各種肺炎病因

D.按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種

E.保持患兒安靜避免嗆咳

【正確答案】E

(共用題干)男，5個(gè)月?？人园榇?天，加重1天。病后有低-中度發(fā)熱。查體：鼻扇，呼吸65次/分，心率150次/分，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，肺底聞細(xì)濕啰音，肝肋下2cm。

1.最可能的護(hù)理診斷是

A.腺病毒肺炎

B.合胞病毒肺炎

C.喘息性支氣管炎

D.肺炎鏈球菌肺炎

E.支原體肺炎

【正確答案】B

2.最可能的病原體是

A.腺病毒

B.流感病毒

C.肺炎鏈球菌

D.柯薩奇病毒

E.呼吸道合胞病毒

【正確答案】E

3.胸部X線(xiàn)典型征象是

A.兩肺紋理增強(qiáng)

B.小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影伴肺氣腫

C.均一片狀陰影

D.多發(fā)性肺膿腫、肺大泡

E.大小不等的片狀陰影或融合成大病灶

【正確答案】B

治療支原體肺炎應(yīng)選擇哪種抗生素更合適

A.青霉素

B.紅霉素

C.慶大霉素

D.頭孢塞肟

E.氨芐青霉素

【正確答案】B