2021年內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：包蟲病的診斷要點(diǎn)與治療

【包蟲病的診斷要點(diǎn)】

1. 流行病學(xué)：有在包蟲病流行區(qū)生活，與犬有密切接觸，或從事狐皮加工等職業(yè)者均可能受染，也可因與羊接觸而受染。

2. 臨床表現(xiàn)：患者受感染至發(fā)病的潛伏期可長達(dá)10～20年或更長?；颊呖啥嗄隉o癥狀，或因上腹包塊或肺部陰影常在無意中或體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。包蟲病病變包括因囊腫占位性生長壓迫鄰近組織器官及或囊液中異性蛋白引起的過敏反應(yīng)。

(1) 壓迫性病變：

1) 肝包蟲?。鹤畛Ｒ姡s占75～80%，主要表現(xiàn)為右上腹或上腹部無痛性腫塊、表面光滑、質(zhì)堅硬，極少數(shù)病人叩診時可觸到包蟲震顫。包蟲囊向上生長可致膈肌升高，活動受限，或壓迫膽總管引起黃疸，或壓迫門靜脈引起門脈高壓癥。肝包蟲病尚可并發(fā)感染(16～27%)或破裂，則其表現(xiàn)酷似肝膿腫、胸膜炎或發(fā)生過敏性休克。若為泡型肝包蟲病則腫大之肝臟質(zhì)堅，表面有結(jié)節(jié)，因其病變呈浸潤性生長，酷似惡性腫瘤，容易擴(kuò)散至鄰近器官，故有惡性包蟲病之稱。

2) 肺包蟲?。赫?.5～14.5%，右肺及下中葉較多見。早期無癥狀或僅在X線胸透時發(fā)現(xiàn)。包蟲囊較大則可引起胸痛、咳嗽、痰血乃至大咯血或咯出大量水樣囊液與粉皮狀角皮層碎片。繼發(fā)感染時，患者有發(fā)熱、咯膿痰等癥狀。

3)腦包蟲?。喊l(fā)病率在1%左右，多見于兒童，大多伴肝與肺包蟲病。表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作。

(2) 過敏反應(yīng)：如包蟲囊腫因繼發(fā)感染或外傷或不慎穿刺致破裂，大量囊液迅速進(jìn)入胸、腹腔、氣管等處，抗原性極強(qiáng)的異體蛋白引起過敏反應(yīng)，乃至過敏性休克。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1) 血象：約半數(shù)病例嗜酸性粒細(xì)胞增多。

(2) 影像學(xué)檢查

1) B型超聲檢查：囊型包蟲病超聲圖像為：囊壁回聲部分或全部呈雙層結(jié)構(gòu);包囊底部有成堆的棘球蚴“囊砂”的強(qiáng)光點(diǎn)，均勻或大小不等的園形暗區(qū);鈣化包囊則可見外囊肥厚呈“蛋殼”狀邊緣;如合并感染則回聲不均，邊界粗糙等表現(xiàn)。B超檢查簡捷、無損傷，且準(zhǔn)確率高，有助診斷。

2) X線檢查：肺包蟲病患者X線胸片可見大小不一，弧立或多個圓形或橢園形邊介清晰，均質(zhì)的陰影。如囊腔與氣管相通，氣體進(jìn)入囊內(nèi)，可出現(xiàn)如“手握球征”、“鐮刀征”、“水上浮蓮征”、“日環(huán)蝕征”、“游動團(tuán)塊征”等特征性影像。腦包蟲病顱腦平片可見顱內(nèi)壓增高征。

3) CT檢查：肝、腦、肺包蟲病例CT掃描可見邊緣光滑、均質(zhì)、低密度單房或多房病灶，對診斷有重要診斷價值。若為肝泡型包蟲病的CT顯像為肝內(nèi)邊界模糊低密度區(qū)，不均勻;增強(qiáng)后輪廊較清楚且可見病灶周圍有小囊泡;常見簇集性斑點(diǎn)狀鈣化影，散布于病灶內(nèi)或圍繞在液化壞死區(qū)周圍。

4) MRI檢查：近年來始用本病診斷，其價值尚待進(jìn)一步探索。

4. 免疫學(xué)檢查

(1) 包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)(casoni test)用包蟲囊液抗原0.1～0.2ml皮內(nèi)注射,15～20分種后局部如出現(xiàn)紅色血疹或偽足即為陽性;12～24小時后繼以皮下紅腫與硬結(jié)(延遲反應(yīng))。該試驗(yàn)操作簡便、快速，陽性率在90%以上。因與結(jié)核病、囊蟲病和肺吸蟲病有交叉反應(yīng)，故僅可提示包蟲感染。

(2) 血清免疫學(xué)試驗(yàn)

1) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：測包蟲病人血清抗體，陽性率80～96%。尚有瓊脂擴(kuò)散，間接血凝等法。

2) 近年來用斑點(diǎn)——酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，其敏感性和特異性達(dá)95.7%以上。

【包蟲病的治療原則】

1. 手術(shù)治療：巨大的肝囊型包蟲采用手術(shù)摘除，仍是重要的治療方法。手術(shù)前后應(yīng)服用阿苯達(dá)唑，以殺死囊內(nèi)原頭蚴，可防止播散與復(fù)發(fā)。手術(shù)時先抽盡囊液，切開囊腔取盡子囊，并將內(nèi)囊摘除。手術(shù)時不宜注射甲醛溶液，因有并發(fā)硬化性膽管炎的可能。必須指出，包蟲囊腫診斷性穿刺應(yīng)絕對禁止，因可造成種植轉(zhuǎn)移或囊液外溢誘發(fā)過敏性休克。

2. 藥物治療：主要適應(yīng)證為：播散性繼發(fā)腹膜或胸膜多發(fā)性包蟲囊腫、多器官或同一器官多發(fā)性包蟲囊腫、手術(shù)復(fù)發(fā)不能耐受或拒絕再次手術(shù)者、廣泛病變?nèi)狈Ω螜C(jī)會者。

(1) 阿苯達(dá)唑：是WHO推薦的抗包蟲的首選藥物。目前用藥劑量為每天10～20 mg/kg，分二次口服，連服30天為一療程，療程數(shù)可從2至3個～30個，療程間可間歇2～4周或不間斷連續(xù)服用。這種大劑量、長療程法是近年包蟲病藥物治療的重要進(jìn)展，雖然安全，但對肝臟及造血系統(tǒng)的毒性作用仍需進(jìn)一步觀察。由于該藥有致畸作用，故孕婦禁用。

(2) 吡喹酮：劑量為成人每天25～50 mg/kg，分三次口服，10～30天為一療程，一般可用三個療程，病人耐受良好。

(3) 甲苯達(dá)唑：成人劑量每次600mg，每天三次，連服四周為一療程，一般需3～4個療程。療程間隔為1～2周，雖有一定療效，現(xiàn)逐步被阿苯達(dá)唑取代。

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