2020年健康管理師考前搶分必看：健康保險(xiǎn)考點(diǎn)總結(jié)（上）

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2020年健康管理師考前搶分必看：健康保險(xiǎn)考點(diǎn)總結(jié)（上）

1.健康保險(xiǎn)的定義：

是以人的身體健康為目標(biāo)的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)。等價(jià)和公平是健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則。

2.健康保險(xiǎn)的分類：

按保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

①疾病保險(xiǎn)：以約定疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，只依據(jù)疾病診斷結(jié)果，通常設(shè)有等待期;

②醫(yī)療保險(xiǎn)：以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費(fèi)用支出作為依據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素多，經(jīng)營管理復(fù)雜。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充性的二次補(bǔ)償;

③失能收入損失保險(xiǎn)：一般分為短期失能收入損失保險(xiǎn)和長期失能收人損失保險(xiǎn)，一為工作能力喪失，二為失能導(dǎo)致收入損失，給付期間也延長到65周歲以后，甚至提供終生給付;

④護(hù)理保險(xiǎn)：以50歲以上的中老年人為主要消費(fèi)群體，要制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表，長期護(hù)理保險(xiǎn)通常在保險(xiǎn)合同中承諾保單的可續(xù)保性。

3.健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：

①不確定性;②多發(fā)性;③長期性。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法：

①條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;②核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;③理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;④對風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)。

5.健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的新進(jìn)展：

①對醫(yī)療服務(wù)過程的控制;②醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式;③無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施;④健康管理機(jī)制;⑤管理式醫(yī)療。

6.健康管理的具體內(nèi)容：

定期體檢、健身計(jì)劃、預(yù)約老師、設(shè)立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段，對被保險(xiǎn)人實(shí)施健康宣傳、預(yù)防保健和就醫(yī)指導(dǎo)等健康干預(yù)措施。

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