2021年健康管理師基礎知識：健康保險的分類

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一、按保險性質不同，健康保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

社會醫(yī)療保險：是國家實施的基本醫(yī)療保障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務需求，國家通過立法形式強制推行的醫(yī)療保險制度。

商業(yè)健康保險：是在被保險人自愿的基礎上，由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。

二、2006年出臺的《健康保險管理辦法》將健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護理保險四大類，針對不同的需要和損失進行給付和補償。

(一)疾病保險

疾病保險：是指以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險

特點：

1、保險金的給付條件只依據疾病診斷結果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關。

2、疾病保險的主要產品類型是重大疾病保險，即當被保險人罹患保險合同中規(guī)定的重大疾病或疾病狀態(tài)并符合其嚴重程度的定義時，保險公司按照約定保險金額履行給付責任的保險。

3、為了防止被保險人帶病投保，降低逆選擇的風險，疾病保險合同通常設有等待期。

重大疾病保險:主要是給被保險人罹患重大疾病(嚴重的、可能造成死亡的，或顯著加速生存者提前死亡的，直接影響生存、工作能力和生活能力的特定疾病)提供財務保障，從而避免被保險人及其家屬無錢就醫(yī)，或者在接受治療后導致整體生活質量下降，甚至陷入巨大的經濟窘迫中。

根據是否獨立存在，可以分為：以主險形式存在的重大疾病保險和以附加險形式存在的重大疾病保險。

根據保險責任的不同，重大疾病保險主要分為：純疾病保障型和疾病保障與死亡保障結合型兩種主要形式。

(二)醫(yī)療保險

定義：醫(yī)療保險是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

特點:

1、醫(yī)療保險的保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據，與疾病診斷不直接相關。

2、醫(yī)療保險產品具有不同的分類，按照保險金的給付性質，醫(yī)療保險可分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。按照保障責任范疇，醫(yī)療保險可分為基本型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險。

3、醫(yī)療保險風險因素多，經營管理復雜。保險公司為控制醫(yī)療保險的經營成本，鼓勵醫(yī)療費用控制在合理的范圍內，常在保險合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款。

補充醫(yī)療保險(商業(yè)保險)是與社會基本醫(yī)療保險相銜接，對參保人員的醫(yī)療費用進行補充性的二次補償，有效地提升了參保人員的醫(yī)療保障程度。社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)補充醫(yī)療保險相結合，構成我國多層次的社會醫(yī)療保障體系。

(三)失能收入損失保險

失能收入損失保險：指以因約定疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。失能收入損失保險一般分為短期失能收入損失保險和長期失能收入損失保險，目前國際市場上較為普遍的是團體失能收入損失保險。

特點：

1、失能收入損失保險界定的核心包含兩點，一為工作能力喪失，二為失能導致收入損失。失能的界定有兩種情況：全部失能和部分失能或永久部分失能。

2、失能收入損失保險主要是滿足被保險人因暫時或永久喪失工作能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式失能收入。

3、損失保險的給付期間可長可短。

4、在失能收入損失保險的合同中通常設有免責期條款。目的在于排除短期傷殘導致的小額保險理賠。

5、在實際操作中，失能收入損失保險最大的困難和風險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復工作能力的情況下及時終止保險金給付。

6、特殊條款，失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費豁免，即約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費將無須交納。

(四)護理保險

護理保險：是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理費用支出提供保障的保險。

特點：

1、護理保險的主要形式是長期護理保險，以50歲以上的中老年人為主要消費群體。

2、護理保險需要制定理賠判別標準表。

3、長期護理保險具有多種形式的保險責任。一般包括三種護理類型：專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理。

4、長期護理保險通常在保險合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護理保單的長期有效性。

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