2019年安全工程師《案例分析》每日一練10.30

案例分析：

某工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死84人，傷40多人。事故經(jīng)過(guò)情況是:該工藝制品廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫(kù)，庫(kù)房用木板和鐵柵欄間隔成，庫(kù)內(nèi)堆放海綿等可燃物高達(dá)二米，通過(guò)庫(kù)房頂部并伸出庫(kù)房，搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有套管絕緣，總電問(wèn)的保險(xiǎn)絲改用兩根鋼絲代替。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，廁所改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實(shí)行封閉式管理，兩個(gè)樓梯中東邊一個(gè)用鐵棚欄隔開(kāi)，與廠房不相通，西邊的樓梯平臺(tái)上堆放了雜物;樓下四個(gè)大門(mén)有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門(mén)出入，并要通過(guò)一條用鐵柵欄圍成的只有0. 8米寬的狹窄通道打卡，全部窗戶安裝了鐵柵欄加鐵絲網(wǎng)。

起火原因是電線短路引燃倉(cāng)庫(kù)的可燃物所致。起火初期，火勢(shì)不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二樓、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠長(zhǎng)不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗爬繩逃命。二、三樓 300名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓，由于對(duì)著樓梯口的西北門(mén)被封住，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門(mén)逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。

【問(wèn)題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問(wèn)題

1.根據(jù)事故傷亡程度，應(yīng)該由哪一級(jí)進(jìn)行調(diào)查?

2.試分析事故的基本原因?

3.提出防止同類事故發(fā)生的措施?

參考答案：

1.該事故造成84人死亡，屬于特別重大事故，根據(jù)我國(guó)的事故調(diào)查規(guī)定，應(yīng)該由國(guó)家組織調(diào)查，即由國(guó)務(wù)院組織、相關(guān)部門(mén)參加的調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。

2.從事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)可以看出，該工藝制品廠電工未經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)，并經(jīng)考核取得操作資格證即上崗作業(yè)，違章安裝電器設(shè)備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用符合規(guī)格的保險(xiǎn)絲，電線沒(méi)有絕緣套管，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃可燃物，導(dǎo)致事故。從中可以看出該廠雇用無(wú)證電工，電線電器安裝不符合要求，是引發(fā)事故的導(dǎo)火索。

3.從本案中可以看出，特種作業(yè)人員所從事的工作潛在的危險(xiǎn)性很大，一旦發(fā)生事故不僅會(huì)給作業(yè)人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業(yè)人員以至人民群眾的生命和財(cái)產(chǎn)安全造成重大損失。因此，通過(guò)這起事故，要按照“四不放過(guò)”的原則，采取如下防范措施:

1)重視安全教育培訓(xùn)工作，審查單位各類特種作業(yè)人員，堅(jiān)持持證上崗;

2)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第23條明確規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門(mén)的安全作業(yè)培訓(xùn)，職得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上崗作業(yè)。

3)嚴(yán)格責(zé)任追究制度，如果有違反國(guó)家安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定的行為，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。