2018年護(hù)士資格證考試循環(huán)系統(tǒng)疾病之心功能不全輔導(dǎo)資料（1）

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　　一、概念

　　心功能不全是指靜脈回流正常情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。

　　二、臨床特點(diǎn)

　　肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，組織血液灌注不足。

　　三、醫(yī)療目標(biāo)

　　(一)提高運(yùn)動(dòng)耐量，蓋上生活質(zhì)量。

　　(二)防止心肌損害進(jìn)一步加重。

　　(三)降低死亡率。

　　四、護(hù)理目標(biāo)

　　(一)心臟負(fù)荷減輕。

　　(二)活動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲勞感減輕。

　　(三)維持體液平衡。

　　(四)無(wú)藥物中毒和并發(fā)癥發(fā)生。

　　五、護(hù)理問(wèn)題

　　(一)心輸出量減少 與心功能不全有關(guān)。

　　(二)氣體交換受損 與心功能不全致肺循環(huán)淤血有關(guān)。

　　(三)活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量下降有關(guān)。

　　(四)體液過(guò)多 與心輸出量下降有關(guān)。

　　(五)潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒。

　　六、專(zhuān)科評(píng)估

　　(一)是否有夜間睡眠中憋醒，日常生活或體力勞動(dòng)后心慌，氣短，甚至休息狀態(tài)下的呼吸困難。

　　(二)有無(wú)有肺泡淤血，支氣管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰的現(xiàn)象。

　　(三)右心衰產(chǎn)生的體靜脈淤血增強(qiáng)的跡象：頸靜脈怒張，腹水，眼眶水腫，肝腫大。

　　七、護(hù)理措施

　　(一)減輕心臟負(fù)荷

　　1.休息　　限制體力活動(dòng)，保證充足的睡眠。根據(jù)心功能情況決定休息原則。輕度心衰者(心功能二級(jí))可適當(dāng)活動(dòng)，增加休息;中度心衰者(心功能三級(jí))應(yīng)限制活動(dòng)，增加臥床休息;重度心衰者(心功能四級(jí))應(yīng)絕對(duì)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后，活動(dòng)量可逐漸增加以不出現(xiàn)心力衰竭癥狀為限，對(duì)需要長(zhǎng)期臥床的病人定時(shí)幫助其進(jìn)行被動(dòng)的下肢運(yùn)動(dòng)。

　　2.飲食　　低鈉、低鹽、低熱量易消化飲食為宜，應(yīng)少量多餐，避免過(guò)飽。控制鈉鹽的攝入，一般限制在每日5克以下，切記腌制制品。中度心衰的病人，每日鹽的攝入量應(yīng)為3克;重度者控制在1克以?xún)?nèi)。

　　3.保持大便通暢　　注意病人大便情況，有便秘者飲食中需增加粗纖維食物，必要時(shí)給緩瀉劑或開(kāi)塞露。

　　(二)緩解呼吸困難

　　1.注意室內(nèi)空氣的流通，病人的衣服應(yīng)寬松，以減少病人的憋悶感。

　　2.給與舒適的體位，采取半臥或坐臥。

　　3.吸氧　　一般為低流量吸氧，流量為2升/分，肺源性心臟病為1～2升/分。

　　(三)控制體液量

　　1.精確記錄液體出入量，維持液體平衡。

　　2.每日測(cè)量體重，宜安排在早餐前，使用同一體重計(jì)。

　　3.嚴(yán)重控制鈉和水的攝入。

　　(四)應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的護(hù)理

　　1.給藥前應(yīng)先數(shù)心率，若心率低于60次/分，則禁止給藥。

　　2.注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、黃綠視或當(dāng)病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

　　3.囑病人服用地高辛?xí)r，若上一次漏服，再次服藥時(shí)不要補(bǔ)服，以免劑量增加而致中毒。

　　4.當(dāng)病人發(fā)生洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)立即停用所有洋地黃類(lèi)制劑及排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物。

　　(五)病情觀察

　　1.注意觀察紫紺情況，呼吸困難的程度和使用輔助呼吸的情況以及肺內(nèi)啰音的變化。

　　2.觀察腎灌注減少指征，測(cè)量并記錄尿量。如果尿量少于30毫升/小時(shí)通知醫(yī)生。

　　3.監(jiān)測(cè)體重有無(wú)顯著變化，觀察連續(xù)數(shù)天體重變化的演變趨勢(shì)。

　　4.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和血氧飽和度。

　　八、健康教育

　　(一)環(huán)境　安靜、舒適、整齊、空氣新鮮、室內(nèi)暖和,預(yù)防呼吸道感染。

　　(二)飲食　清淡易消化，含適量纖維素飲食;限制鈉鹽，每餐不宜過(guò)飽;適當(dāng)限制水分，一般病人1.5~2升/日;戒煙酒等刺激物。

　　(三)日?；顒?dòng)　根據(jù)心功能情況適度安排活動(dòng)，盡量做輕工作，如看書(shū)、打字、掃地等，以不出現(xiàn)心悸、氣短為原則。夜間睡眠須充足，白天保證午睡，避免過(guò)度興奮及緊張應(yīng)激場(chǎng)合。

　　(四)心理衛(wèi)生　向患者說(shuō)明情緒與健康的關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定極為重要，應(yīng)避免焦慮、抑郁、緊張及過(guò)度興奮，以免誘發(fā)心衰。

　　(五)醫(yī)療護(hù)理措施的配合　指導(dǎo)病人和家屬識(shí)別常用的藥物及使用劑量和方法。讓病人知道常用藥物的作用和副作用，特別是毒性反應(yīng)情況，有異常情況速來(lái)醫(yī)院診治，不得自行調(diào)整藥物劑量。

　　九、急危重癥的觀察及處理

　　(一)急性肺水腫

　　1.觀察

　　(1)有無(wú)突然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，咳泡沫痰等。

　　(2)認(rèn)真觀察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情況及血壓、心率、心律的變化。

　　(3)觀察有無(wú)因缺氧而致思維混亂、意識(shí)障礙等。

　　2.處理

　　(1)安置病人于坐位或半臥位，兩腿下垂。

　　(2)給予高流量(6~8L/分鐘)，酒精濕化(氧氣經(jīng)30%~50%酒精)、鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓呼吸。

　　(3)協(xié)助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。

　　(4)遵醫(yī)囑給快速、效強(qiáng)的強(qiáng)心利尿劑。

　　(5)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，輸液速度宜慢，每分鐘10~15滴，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量。

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