護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表下載及填寫說明
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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
姓名 ：
執(zhí)業(yè)證書編碼 ：
填表時(shí)間 ：年 月 日
國家衛(wèi)生健康委員會(huì)監(jiān)制
填表說明
1.本表僅供申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。
2.用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實(shí)，字跡端正清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
5.健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。
6.工作類別填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
7.技術(shù)職稱填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師或者未評(píng)定
8.首次注冊(cè)人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。
9.首次注冊(cè)、變更注冊(cè)等需擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊(cè)需執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫意見。
10.使用的照片為近期小二寸免冠正面半身照。
| 姓 名 | 性 別 | （照片） | ||
| 出生日期 | 民 族 | |||
| 國 籍 | 健康狀況 | |||
| 通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試時(shí)間 | 是否首次注冊(cè) | 囗是 囗否 | ||
| 證件類型 | 證件號(hào)碼 | |||
| 畢業(yè)時(shí)間 | 畢業(yè)學(xué)校 | |||
| 專 業(yè) | 學(xué) 制 | |||
| 學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | |||
| 參加工作時(shí)間 | 手機(jī)號(hào)碼 | |||
| 現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | 工作電話 | |||
| 單位登記號(hào) | 郵政編碼 | |||
| 行政區(qū)劃 | ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市（地區(qū)） 區(qū)（縣） | |||
| 現(xiàn)工作科室 | 技術(shù)職稱 | |||
| 現(xiàn)工作類別 | 職 務(wù) | |||
| 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) | 工作電話 | |||
| 單位登記號(hào) | 郵政編碼 | |||
| 行政區(qū)劃 | 省（自治區(qū)/直轄市） 市（地區(qū)） 區(qū)（縣） | |||
| 擬工作科室 | 技術(shù)職稱 | |||
| 擬工作類別 | 職 務(wù) | |||
| 何時(shí)何地因何種原因受過何 種獎(jiǎng)勵(lì)或表彰 | ||||
| 何時(shí)何地因何種原因受過何 種處罰或處分 | ||||
| 其他要說明的問題 | ||||
| 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)） | ||||
| 開始時(shí)間 | 結(jié)束時(shí)間 | 學(xué)校名稱 | 專 業(yè) | 學(xué)歷/學(xué)位 |
| 個(gè)人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)） | ||||
| 開始時(shí)間 | 結(jié)束時(shí)間 | 工作單位 | 職 務(wù) | 職 稱 |
| 申請(qǐng)人簽字：年 月 日 | ||||
| （擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 | 意見：囗同意 囗不同意 負(fù)責(zé)人簽字： 印 章 年 月 日 | |||
| 注冊(cè)機(jī)關(guān) 意見 | 意見：囗準(zhǔn)予注冊(cè) 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： 囗準(zhǔn)予變更注冊(cè) 囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè) 囗不準(zhǔn)予注冊(cè) 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由： 印 章 年 月 日 | |||
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