2020護士資格考試考點解析：第一章第十一節(jié)排泄護理

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎(chǔ)護理知識和技能

第十一節(jié) 排泄護理

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排尿的護理

(一)尿液的評估

1.正常尿液

(1)次數(shù)和尿量：成人白天排尿3～5次，夜間0～1次;每次尿量約200～400ml，每24小時排出尿量約1000～2000ml。

(2)顏色和透明度：淡黃色、澄清、透明，放置后可出現(xiàn)微量絮狀沉淀物。

(3)比重：1.015～1.025。

(4)酸堿度：PH4.5～7.5，平均值為6。

(5)氣味：新鮮尿液有特殊氣味;靜置一段時間后有氨臭味。

2.異常尿液的觀察

(1)尿量異常

(2)顏色異常：紅色或棕色-肉眼血尿;黃褐色-膽紅素尿;乳白色-乳糜尿;醬油色或濃茶色-血紅蛋白尿;白色混濁-膿尿。

(3)透明度異常：尿中含有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、大量上皮細(xì)胞、黏液、管型等，新鮮尿液即可出現(xiàn)混濁。

(4)比重異常：固定在1.010左右-腎功能嚴(yán)重受損。

(5)氣味異常：新鮮尿液即有氨臭味-泌尿道感染;尿液呈爛蘋果氣味-糖尿病酮癥酸中毒。

(6)膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛，常見于膀胱及尿道感染。

(二)影響排尿的因素

1.年齡和性別

2.飲食與氣候

3.排尿習(xí)慣

4.治療因素

5.疾病因素

6.心理因素

(三)排尿異常的護理

1.尿潴留

(1)臨床表現(xiàn)：膀胱高度膨脹至臍部，膀胱容積可增至3000～4000ml。病人主訴下腹部脹痛，排尿困難。體檢見恥骨上膨隆、可捫及囊性包塊，叩診呈實音，有壓痛。原因包括機械性梗阻和動力性梗阻。

(2)護理措施：

1)心理護理

2)提供排尿的環(huán)境

3)調(diào)整體位和姿勢

4)利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、用溫水沖洗會陰。

5)按摩、熱敷：按摩、熱敷病人下腹部，解除肌肉緊張。

6)藥物或針灸：針刺中極、曲骨、三陰交穴等刺激排尿。遵醫(yī)囑肌注卡巴膽堿。

7)健康教育

8)遵醫(yī)囑采用導(dǎo)尿術(shù)。

2.尿失禁

(1)概念：排尿失去控制，尿液不自主流出。尿失禁可分為：真性尿失禁(完全性尿失禁);假性尿失禁(充溢性尿失禁);壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。

(2)護理措施

1)心理護理

2)皮膚護理：保持病人會陰部清潔干燥。床上加鋪橡膠單和中單或使用尿墊;勤更換床單、尿墊、衣褲等;會陰部經(jīng)常用溫水沖洗;定時按摩。

3)設(shè)法接尿：女病人用女式尿壺，男病人用尿壺或陰莖套。

4)必要時用留置導(dǎo)尿管引流。

5)室內(nèi)環(huán)境：定時通風(fēng)換氣。

6)健康教育

①攝入適當(dāng)液體：每日白天攝入2000～3000ml液體。

②訓(xùn)練膀胱功能：定時使用便器。

③訓(xùn)練肌肉力量：收縮和放松盆底肌肉的鍛煉：取坐位、立位或臥位，試作排尿(排便)動作，先收緊盆底肌肉，再放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日5～10次，以不疲乏為宜。

(四)導(dǎo)尿術(shù)

1.目的

(1)為尿潴留病人放出尿液;使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。

(2)協(xié)助臨床診斷，如留取無菌尿標(biāo)本;測量膀胱容量、壓力及殘余尿量;進行膀胱和尿道的造影等。

(3)治療膀胱和尿道的疾病，對膀胱腫瘤病人進行化療等。

2.操作要點

(1)女病人導(dǎo)尿術(shù)：

1)仰臥屈膝位，兩腿自然分開，暴露外陰。

2)初步消毒：原則-由上至下、由外向內(nèi)。順序：陰阜、兩側(cè)大陰唇、兩側(cè)小陰唇、尿道口，尿道口至肛門。

3)再次消毒：原則-由上向下、由內(nèi)向外。順序：尿道口、兩側(cè)小陰唇、尿道口。

4)張口呼吸，導(dǎo)尿管插入尿道4～6cm，見尿流出后再插入1～2cm。

5)如留尿培養(yǎng)標(biāo)本，用無菌標(biāo)本瓶或試管接取中段尿5ml。

(2)男病人導(dǎo)尿術(shù)：

1)提起陰莖，使之與腹壁成60°(恥骨前彎消失)。

2)導(dǎo)尿管輕輕插入尿道20～22cm左右，見尿液流出后再插入2cm。

3)若插導(dǎo)尿管遇阻力，稍待片刻，深呼吸，緩緩插入，切忌用力過大。

01導(dǎo)尿管終點應(yīng)保留的部位是：膀胱。

02導(dǎo)尿時提起陰莖消失的彎曲是：恥骨前彎。

03導(dǎo)尿經(jīng)過哪個部位時，應(yīng)注意囑患者深呼吸，緩緩插入，切忌用力過大：尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口。

3.注意事項

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

(2)解釋和溝通，保護病人自尊;遮擋環(huán)境，維護病人隱私。

(3)動作輕柔。

(4)如導(dǎo)尿管誤插入陰道，立即拔出，更換導(dǎo)尿管后再插入。

(5)對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不超過1000ml。以防血壓下降，出現(xiàn)虛脫，亦可因膀胱內(nèi)壓突然降低，導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血而引起血尿。

(五)導(dǎo)尿管留置術(shù)

1.目的

(1)用于搶救危重、休克病人時能準(zhǔn)確記錄尿量、測量尿比重。

(2)盆腔內(nèi)器官手術(shù)前引流出尿液，避免術(shù)中誤傷。

(3)患泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后便于引流及沖洗，減輕手術(shù)切口的張力，促進愈合。

(4)對于截癱、昏迷、會陰部有傷口者保持會陰部清潔、干燥，預(yù)防壓瘡，對尿失禁病人還可進行膀胱功能的訓(xùn)練。

2.操作要點

(1)膠布固定法

(2)氣囊固定法：見尿再插入7～10cm。再根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積，向氣囊內(nèi)注入等量0.9%無菌氯化鈉注射液，輕拉有阻力感，可證實導(dǎo)尿管已經(jīng)固定。

(3)將集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度。

3.護理措施

(2)保持引流通暢

(3)防止逆行感染

1)保持尿道口清潔：消毒尿道口每日1～2次。

2)每日定時更換集尿袋，及時排空并記錄。

3)一般導(dǎo)尿管每周更換一次，硅膠導(dǎo)尿管可酌情適當(dāng)延長更換時間。

4)引流管和集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合。

5)多飲水，每日攝入2000ml以上的水分，勤更換臥位。

(4)每周查一次尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，及時進行膀胱沖洗。

(5)訓(xùn)練膀胱功能：常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復(fù)。一般每3～4小時開放一次。

排便的護理

(一)糞便的評估

1.正常糞便的觀察

(1)量與次數(shù)：每日排便1～3次，平均每次150～200g。

(2)性狀：成形軟便。

(3)顏色：黃褐色或棕黃色，嬰兒的糞便呈黃色或金黃色。

(4)氣味：與食物種類有關(guān)。

(5)混合物：主要為食物殘渣，并含有極少量混勻的黏液。

2.異常糞便的觀察

(1)次數(shù)：成人排便超過每日3次，或每周少于3次。

(2)性狀：

>>消化不良或急性腸炎時，排便次數(shù)增多，且呈糊狀或水樣。

>>便秘時，糞便干結(jié)、堅硬，呈栗子樣。

>>直腸、肛門狹窄時，糞便呈扁條形或帶狀。

(3)顏色：

以下哪個部位出血后大便呈柏油樣便/暗紅色/鮮血便：

(4)氣味：

>>消化不良--酸臭味;

>>上消化道出血的柏油樣便--腥臭味;

>>直腸潰瘍或腸癌--腐臭味。

(5)混合物：

>>糞便中混有大量的黏液--腸道炎癥;

>>伴有膿血者--痢疾和直腸癌等;

>>腸道寄生蟲感染--可見蛔蟲、絳蟲等。

(二)影響排便的因素

1.年齡

2.飲食

3.排便習(xí)慣

4.活動

5.心理因素

6.治療因素　長期應(yīng)用抗生素;使用麻醉劑、止痛藥物。

7.疾病因素　腹部和會陰部傷口疼痛;結(jié)腸炎;神經(jīng)系統(tǒng)受損。

(三)排便異常的護理

1.腹瀉

(1)概念：指排便次數(shù)增多、糞便稀薄而不成形，甚至呈水樣。腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴、里急后重等癥狀。

(2)護理措施

1)祛除病因

2)臥床休息

3)飲食護理

4)防治水、電解質(zhì)紊亂

5)皮膚護理

6)觀察病情

7)心理護理

8)健康教育

2.大便失禁護理措施

1)心理護理

2)皮膚護理

3)重建排便能力：適時/定時給予便盆。

4)室內(nèi)環(huán)境

5)健康教育：肛門括約肌及盆底肌收縮運動鍛煉：取坐位、立位或臥位，試作排尿(排便)動作，先慢慢收緊盆底肌肉，再緩緩放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日5～10次，以不疲乏為宜。

3.便秘

(1)概念：指排便次數(shù)減少，無規(guī)律性，糞便干燥、堅硬，排便困難。常伴有頭痛、腹痛、腹脹、消化不良、食欲缺乏、疲乏無力等癥狀。

(2)護理措施

1)心理護理

2)提供排便環(huán)境

3)采取適當(dāng)?shù)淖藙?/p>

4)腹部按摩：按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行按摩。

5)遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等。

6)采用簡易通便劑：開塞露、甘油栓等。

7)以上方法無效，遵醫(yī)囑灌腸。

8)健康教育

①定時排便;②飲食護理

③適當(dāng)?shù)倪\動;④充足的休息與睡眠

⑤簡易通便劑

(四)灌腸法

1.大量不保留灌腸

(1)目的

1)解除便秘及腸脹氣。

2)清潔腸道，為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。

3)稀釋并清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，以減輕中毒。

4)為高熱病人降溫。

(2)常用灌腸溶液：0.9%氯化鈉溶液，0.1%～0.2%肥皂液。

(3)灌腸溶液的量及溫度：

成人500～1000ml，小兒200～500ml。

溫度39～41℃，降溫時溫度28～32℃，

中暑病人用4℃的0.9%氯化鈉溶液。

(4)操作要點

1)左側(cè)臥位。不能控制排便的病人，取仰臥位，墊便盆。

2)掛灌液面距肛門40～60cm。

3)肛管插入直腸7～10cm。

4)如溶液流入受阻，稍轉(zhuǎn)動或擠壓肛管。若病人感覺腹脹或有便意，應(yīng)適當(dāng)放低灌腸筒，張口呼吸。

5)保留5～10分鐘后排便。

降溫灌腸保留30分鐘后再排出，排便后隔30分鐘測體溫并記錄。

6)在體溫單上記錄：灌腸后排便1次記為1/E。

(5)注意事項

1)保護病人自尊，減少病人的肢體暴露。

2)傷寒病人灌腸時，溶液量不超過500ml，液面距肛門不超過30cm;肝性腦病病人禁用肥皂水灌腸;充血性心力衰竭和水鈉潴留的病人，禁用0.9%氯化鈉溶液灌腸。

3)若病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、脈速、心慌氣急、立即停止，通知醫(yī)生。

4)禁忌證：妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病、消化道出血等病人，禁忌灌腸。

2.小量不保留灌腸

(1)目的

為腹部、盆腔手術(shù)后，以及保胎孕婦、危重病人、病兒及年老體弱病人解除便秘、減輕腹脹。

(2)常用溶液

1)“1、2、3”溶液：即50%硫酸鎂30ml、甘油60ml、溫開水90ml。

2)油劑：即甘油50ml加等量溫開水。

(3)操作要點

盡可能保留10～20分鐘后排便。

(4)注意事項

1)每次抽吸灌腸液時，應(yīng)反折肛管，以防空氣進入腸道，造成腹脹。

2)灌腸筒內(nèi)液面距肛門的距離低于30cm。

3.清潔灌腸→反復(fù)多次的大量不保留灌腸。

(1)目的：徹底清除滯留在結(jié)腸內(nèi)的糞便，為直腸、結(jié)腸X線攝片檢查和手術(shù)前作腸道準(zhǔn)備。

(3)操作要點：第一次用肥皂液灌腸，進行排便，然后用0.9%氯化鈉溶液灌腸多次，直至排出的液體清潔無糞塊為止。

(4)注意事項：灌腸時壓力要低;每次灌腸后讓病人休息片刻。禁忌用清水反復(fù)灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂。

4.保留灌腸

(1)目的：鎮(zhèn)靜、催眠、治療腸道內(nèi)感染等。

(2)常用溶液：一般藥量不超過200ml，溫度38℃。

1)鎮(zhèn)靜、催眠：10%水合氯醛。

2)治療腸道內(nèi)感染：2%小檗堿、0.5%～1%新霉素及其他抗生素等。

(3)操作要點

1)協(xié)助病人排便、排尿。

2)慢性細(xì)菌性痢疾--左側(cè)臥位;阿米巴痢疾--右側(cè)臥位。

3)臀部抬高10cm。

4)肛管插入直腸15～20cm，緩緩注入藥液，最后注入5～10ml溫開水。

5)盡可能保留1小時以上。

(4)注意事項

1)在晚間睡眠前灌入為宜。選擇較細(xì)的肛管，插入要深，液量要少，壓力要低。

2)對肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及大便失禁的病人，均不宜作保留灌腸。

排氣護理

1.腸脹氣

(2)護理措施

1)心理護理

2)調(diào)整飲食習(xí)慣：養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的好習(xí)慣;進食易消化的食物，勿食用產(chǎn)氣食物或飲料，如豆類、糖、油炸類食物及碳酸飲料。

3)適當(dāng)活動：協(xié)助病人下床活動，臥床病人經(jīng)常更換臥位。

4)腹部按摩或腹部熱敷。

5)必要時進行肛管排氣。

2.肛管排氣法

(1)操作要點

1)取左側(cè)臥位。

2)橡膠管一端插入液面以下，另一端與肛管連接。

3)肛管插入直腸15～18cm。

4)如有氣體排出，可見瓶中有氣泡逸出;如排氣不暢，可幫助病人轉(zhuǎn)換體位、按摩腹部。

(2)注意事項：保留肛管一般不超過20分鐘;必要時可間隔2～3小時，再重復(fù)插管排氣。

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