2020護士資格考試考點解析：第二章第三節(jié)心律失常病人的護理

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2020護士資格考試考點解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理

第三節(jié) 心律失常病人的護理

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心臟電路系統(tǒng)

竇房結(jié)：起點

心房：效應(yīng)器

房室結(jié)：關(guān)卡

心室：最重要的效應(yīng)器

正常情況下，心臟自律性最高的起搏點是

A.房室結(jié)

B.浦肯野纖維

C.心室肌

D.房室束

E.竇房結(jié)

『正確答案』E

『答案解析』正常情況下，心臟自律性最高的起搏點是竇房結(jié)。

概述

心律失常：

各種原因引起心臟沖動起源或沖動傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

節(jié)律紊亂

分類

快慢之分：

快(早，速，撲，顫)

慢(傳導(dǎo)阻滯)

按心律失常發(fā)生原理分類

1.沖動形成異常

(1)竇房結(jié)發(fā)出的沖動

頻率快、慢或不規(guī)則，如竇性心動過速、心動過緩、心律不齊。

(2)竇房結(jié)以外(異位)沖動

形成期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、顫動。

2.沖動傳導(dǎo)異常

(1)傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

(2)房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。

分類

心律失常部位之分：

概述：心電圖的幾個最重要概念

心電圖波形、波段的命名及測量

P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間。*(房室傳導(dǎo)總時間)

1.時間：正常成人心率在正常范圍0.12～0.20s

2.臨床意義：延長----房室傳導(dǎo)阻滯

縮短-----預(yù)激綜合征

小結(jié)：心電圖重要波段意義

P波：心房

QRS：心室收縮

T波：心室舒張

P-R間期：房室時間

正常竇性心律

頻率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置;

P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒。

竇性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。aVR倒立

心率在60～100次/分。

記憶：一腳兩腳站的直

竇性心律的特點哪項是錯誤的

A.60～100次/分

B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

D.aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置

E.P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒

『正確答案』B

『答案解析』竇性心律P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR導(dǎo)聯(lián)為倒置。

竇性心動過速

概念：竇性心律在100～150次/分，偶有高達200次/分。

1.病因：

①多數(shù)屬生理現(xiàn)象，健康人常在吸煙，飲茶、咖啡、酒，劇烈運動或情緒激動等情況下發(fā)生。

②在某些疾病時也可發(fā)生，如發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌缺血、心力衰竭、休克等。應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物亦常引起竇性心動過速。

2.心電圖特征

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率>100次/分，P-P間隔<0.6秒。

3.治療原則

一般不需特殊治療。去除誘發(fā)因素和針對原發(fā)病作相應(yīng)處理。

必要時可應(yīng)用β受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。

冠心病病人出現(xiàn)竇速，可以使用的藥物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛爾

D.異丙腎上腺素

E.美西律

『正確答案』C

『答案解析』竇性心動過速應(yīng)用β受體阻滯劑如美托洛爾，減慢心率。

專題：抗心律失常藥物

針對快速心律失常的藥物

針對慢速心律失常的藥物

抗心律失常藥物分類

利多卡因、美西律

只適用于室性心律失常

窄譜

男性，55歲，診斷冠心病，近2周治療后心悸，脈律不齊，心電示竇率78次/分，頻發(fā)房性早搏，短陣房速，除下列哪一藥物外，均適用于治療此心律失常

A.胺碘酮

B.利多卡因

C.普萘洛爾

D.普羅帕酮

E.維拉帕米

『正確答案』B

『答案解析』利多卡因只適用于室性心律失常。

普羅帕酮(心律平)

用于：室上性、室性心律失常

廣譜

β腎上腺素能受體阻滯劑

代表藥：普萘洛爾、美托洛爾

主要用于：室上性心律失常

窄譜

非常適用于冠心病基礎(chǔ)上的心律失常

急性心肌梗死后竇速，優(yōu)先使用的抗心律失常藥物是

A.美西律(慢心律)

B.普魯帕酮(心律平)

C.普萘洛爾(心得安)

D.奎尼丁

E.維拉帕米

『正確答案』C

『答案解析』β腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾非常適用于冠心病基礎(chǔ)上的心律失常。

胺碘酮(可達龍)

用于：室上性、室性心律失常 廣譜

鈣通道阻滯劑

代表藥：維拉帕米、地爾硫卓

主要用于：室上性心律失?！≌V

竇性心動過緩

竇性心律頻率<60次/分

1.病因

多見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)，為迷走神經(jīng)張力增高所致。亦可見于顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸等。服用抗心律失常藥物如β受體阻滯劑、胺碘酮、鈣通道阻滯劑和洋地黃過量等。

2.心電圖特征

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，<60次/分，P-P間隔>1秒。

0.04×5×8=1.6秒

60/1.6=37.5

3.臨床表現(xiàn)

一般無癥狀，當(dāng)心率過分緩慢，出現(xiàn)心排出量不足，可出現(xiàn)胸悶、頭暈，甚至?xí)炟实劝Y狀。

4.治療原則

無癥狀不需治療;病理性心動過緩應(yīng)針對病因采取相應(yīng)治療措施。如因心率過緩而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、異丙腎上腺素等藥物，但不宜長期使用。

冠心病病人出現(xiàn)竇緩，可以使用的藥物是

A.阿托品

B.利多卡因

C.美托洛爾

D.胺碘酮

E.美西律

『正確答案』A

『答案解析』阿托品可用于竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

竇性心律不齊

竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。

心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一。

期前收縮

竇房結(jié)以外的異位起搏點興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。

分類

①根據(jù)異位起搏點部位的不同：可分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。

②期前收縮起源于一個異位起搏點，稱為單源性，起源于多個異位起搏點，稱為多源性。

③偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，期前收縮>5個/分稱頻發(fā)性期前收縮。

每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律;

每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律;

每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

房性期前收縮

心電圖表現(xiàn)

1.P波的事

2.QRS波的事

3.代償間歇的事

心電圖表現(xiàn)——P波

房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。提前;形態(tài)不同

房早

提前;形態(tài)略不同

QRS波

房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常。

通常正常

完全與不完全代償間歇

期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇;

期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇。

代償間期完全

不完全代償間歇

完全、不完全代償間歇的實質(zhì)

室早：

沒干擾竇房結(jié)——完全代償間歇

房早不完全代償間歇的實質(zhì)

房早：

干擾了竇房結(jié)——不完全代償間歇

關(guān)于房早錯誤的是

A.P波提前發(fā)生

B.P波形態(tài)與竇性P波略有不同

C.QRS波群形態(tài)大致正常

D.完全代償間歇

E.不完全代償間歇

『正確答案』D

『答案解析』房早有不完全代償間歇，選項D錯誤。

患者，65歲，近來心悸，心電圖可見提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其前P波形態(tài)與竇性P波略不相同，其后有不完全性代償間歇，診斷為

A.房性期前收縮

B.結(jié)性期前收縮

C.室性期前收縮

D.第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

E.竇性心律不齊

『正確答案』A

『答案解析』房性期前收縮：P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。

室早心電圖

1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限常超過0.12秒。

T波常與QRS波群的主波方向相反。

2.其前無相關(guān)P波。

3.代償間期完全。

4.室性融合波。

QRS波群寬大畸形。

T波常與QRS波群的主波方向相反

代償間期完全

其前無相關(guān)P波

男性，19歲，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG：頻發(fā)室性早搏，下述哪項不符合室早心電圖改變

A.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波

B.T波方向與QRS主波方向相反

C.QRS波群前出現(xiàn)倒置P波

D.代償間歇完全

E.室性融合波

『正確答案』C

『答案解析』室性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限>0.12秒，與前一個P波無相關(guān);T波常與QRS波群的主波方向相反;期前收縮后有完全代償間歇。

期前收縮的臨床表現(xiàn)

偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。

脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊。

期前收縮的治療原則

1.積極治療病因，消除誘因。

2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療。

3.對癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用藥物治療。

房性、交界區(qū)性：常選用維拉帕米、β阻滯劑等。

室性期前收縮：利多卡因、美西律、胺碘酮等。

心房顫動

1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，如風(fēng)濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄最常見)、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等。

患者女，28歲，因患慢性風(fēng)心病，二尖瓣狹窄收入院。護士發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生，風(fēng)心病二尖瓣狹窄最常見的心律失常是

A.房室傳導(dǎo)阻滯

B.竇性心動過速

C.竇性心動過緩

D.室性期前收縮

E.心房顫動

『正確答案』E

『答案解析』二尖瓣狹窄，引起左房壓力增高，左房增大肥厚，導(dǎo)致電傳導(dǎo)異常。出現(xiàn)房性心律失常。

2.臨床特點之癥狀

心室率超過150次/min，感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與心力衰竭;心室率慢時，甚至不覺察存在。

體循環(huán)栓塞的危險

房顫的臨床特點之體征

心律絕對不規(guī)則

第一心音強弱變化不定

脈搏短絀

亂，短

男性，35歲，患風(fēng)濕性心臟病多年，近感心悸，檢查心率120次/分，心律完全不整，心音強弱不等，脈率80次/分，最可能的心律失常是

A.竇性心律不齊

B.心房撲動

C.心房顫動

D.室性期前收縮

E.房室傳導(dǎo)阻滯

『正確答案』C

『答案解析』此患者有風(fēng)心病史，根據(jù)心率、脈率及其他表現(xiàn)可以判斷是心房顫動。

心電圖特征

1.P波消失，代之以“f”波

2.RR絕對不等

治療目標(biāo)

1.將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律

2.不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率

+

預(yù)防血栓栓塞

打得贏就打，打不贏就跑。

轉(zhuǎn)得了就轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)不了控制室率!

轉(zhuǎn)復(fù)：

藥物—心律平(普羅帕酮)，胺碘酮

電轉(zhuǎn)復(fù)---血流動力學(xué)不穩(wěn)定(昏厥，血壓下降明顯，休克)

射頻消融

緊急情況

控制心室率：

洋地黃(地高辛，西地蘭)

鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)

心室顫動

心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的、不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重的心律失常，相當(dāng)于心室停搏。

病因

常見于急性心肌梗死、洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、心臟手術(shù)、電擊傷。

臨床表現(xiàn)

室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

心室顫動時的脈搏特點是

A.慢而規(guī)則

B.快而不規(guī)則

C.慢而不規(guī)則

D.快而規(guī)則

E.消失而摸不到

『正確答案』E

『答案解析』心室顫動的表現(xiàn)：心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

心電圖特征

QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。

治療原則

室顫可致心搏驟停，發(fā)生室顫應(yīng)立即作非同步直流電除顫，同時進行胸外心臟按壓及人工呼吸，保持呼吸道通暢。

護理問題

1.焦慮　與嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的軀體及心理不適有關(guān)。

2.活動無耐力　與嚴(yán)重心律失常引起的心排出量減少有關(guān)。

3.有受傷的危險　與心律失常導(dǎo)致的暈厥有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心搏驟停。

護理措施

1.休息與活動

2.心理護理

3.飲食護理　避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。

4.病情觀察　嚴(yán)重心律失常應(yīng)實行心電監(jiān)護，注意有無引起猝死的危險征兆，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、Ron T室性期前收縮。

下列哪項不是發(fā)生心室顫動的先兆

A.頻發(fā)房早

B.成對出現(xiàn)或呈短陣室速

C.室早頻發(fā)

D.多源性室早

E.室早落在前一心博的易損期內(nèi)

『正確答案』A

『答案解析』頻發(fā)房早不是發(fā)生心室顫動的先兆，故選A。

4.病情觀察

隨時有猝死危險的心律失常，如陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。如有發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即搶救，報告醫(yī)師進行處理。同時準(zhǔn)備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。

5.用藥護理

正確、準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因須注意靜脈注射不可過快、過量，以免導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏。

6.心臟電復(fù)律護理

(1)心臟電復(fù)律適應(yīng)證：非同步電復(fù)律適用于室顫、持續(xù)性室性心動過速。同步電復(fù)律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動過速等。

(2)心臟電復(fù)律禁忌證：病史長、心臟明顯擴大，同時伴二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人。

(3)操作配合：

準(zhǔn)備用物如除顫器、氧氣、吸引器、心電血壓監(jiān)護儀、搶救車等。

病人仰臥于絕緣床上，連接心電監(jiān)護儀，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮。放置電極板，分別置于胸骨右緣第2、3肋間和心尖部，兩個電極板之間距離不小于10cm。電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導(dǎo)電糊，并緊貼病人皮膚。放電過程中醫(yī)護人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人，以防電擊意外。

(4)電復(fù)律后

嚴(yán)密觀察心律、心率、呼吸、血壓，每半小時測量并記錄1次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動情況。電擊局部皮膚如有燒傷，應(yīng)給予處理;遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應(yīng)。

7.心臟起搏器安置術(shù)后護理

(1)心電監(jiān)護24小時，監(jiān)測起搏器工作情況。

(2)遵醫(yī)囑絕對臥床1～3天，不要壓迫植入側(cè)。指導(dǎo)病人6周內(nèi)限制體力活動，植入側(cè)手臂、肩部應(yīng)避免過度活動，避免劇烈咳嗽等。

(3)給予抗生素治療，同時注意傷口有無滲出和感染。

(4)術(shù)后宣教，如如何觀察起搏器工作情況和故障、定期復(fù)查的必要、日常生活中要隨身攜帶“心臟起搏器卡”等。

重點內(nèi)容梳理

心電圖重點概念

P波：心房

QRS：心室收縮

T波：心室舒張

P-R間期：房室時間

竇性心律

頻率：60～100次/分。

P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR為倒置;

P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒。

房早：

P提前出現(xiàn)，形態(tài)與正常略不同

QRS正常

代償間歇不完全

室早：

QRS寬大畸形，T波倒置

無相關(guān)P波

代償間歇完全

房顫：

1，最常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

2，臨床表現(xiàn)：亂(心律絕對不齊，心音強弱不等)

短(脈搏短絀);血栓風(fēng)險

3，心電圖：P消失→f波

4，治療：轉(zhuǎn)復(fù)用藥(胺碘酮、普羅帕酮)

控制心室率用藥(地高辛、維拉帕米、地爾硫卓)

室顫：

1.QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線

2.立即非同步直流電復(fù)律+心肺復(fù)蘇

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