2013護(hù)士考試外科護(hù)理備考輔導(dǎo)：腹外疝的臨床病理類型

　　按疝內(nèi)容物的病理變化和臨床表現(xiàn)，腹外疝可分為下列類型，即按疝的內(nèi)容物能否回納分可復(fù)性疝、難復(fù)性疝；按疝的內(nèi)容物有無血循環(huán)障礙可分為嵌頓性疝、絞窄性疝。

　　1.可復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容很容易回入腹腔的，稱為可復(fù)性疝。一般說來，在腹外疝早期，腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等一時(shí)性腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝出；而在平臥時(shí)自然地或用手輕推即可回納入腹腔。有的腹股溝疝的疝囊位于腹股溝管內(nèi)，腸內(nèi)容物疝出時(shí)，視診還不能看到，稱為隱匿性疝，很易自然回納，也屬可復(fù)性疝。

　　2.難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀的，稱為難復(fù)性疝。常因疝內(nèi)容物（多數(shù)是大網(wǎng)膜，也有小腸）反復(fù)疝出，表面受摩擦而損傷，與疝囊發(fā)生粘連所致；也有些病程冗長的巨型疝，疝門十分寬大，其周圍組織已萎縮變薄，或已消失成缺損，毫無抗力、大量疝內(nèi)容物隨著重力下墜而久留在疝囊內(nèi)、腹腔容積相應(yīng)變小，無法再予容納，也可逐漸變成難復(fù)性疝。腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。常見臟器右側(cè)為盲腸，左側(cè)為乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸，前位是膀胱。由于滑動(dòng)過程容易發(fā)生粘連，滑動(dòng)性疝通常也屬難復(fù)性疝，滑動(dòng)性疝的病理學(xué)特點(diǎn)是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)盲腸等臟器的主要血管、損傷切斷后可使其失去活力。

　　臨床上滑動(dòng)性疝絕大多數(shù)是男性，常見于50歲以上，無臨床特殊癥狀，多見于腹股溝，右側(cè)，患者肥胖，疝塊巨大，柔軟。部分內(nèi)容多能復(fù)位，但不能全行回納，X線視灌腸可見疝囊內(nèi)有腸段顯影。

　　3.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物突然不能回納，發(fā)生疼痛等一系列癥狀者，稱為嵌頓性疝。如嵌頓的內(nèi)容為小腸，則產(chǎn)生急性腸梗阻癥狀。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻，但其供應(yīng)的動(dòng)靜脈血運(yùn)尚未受阻。嵌頓性疝可造成嵌頓的近端與遠(yuǎn)端腸袢內(nèi)腔同時(shí)的完全性梗阻，所以屬于閉袢性腸梗阻，因而也叫嵌閉性疝。

　　需要提出的是，如果嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝。如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。

　　4.絞窄性疝：嵌頓性疝、如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個(gè)腸段，但有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物為兩個(gè)以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。不僅在疝囊內(nèi)的，而且在腹腔內(nèi)的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術(shù)必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢，拖出切口外作仔細(xì)檢查，以防遺漏。

　　臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅(jiān)實(shí)、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時(shí)疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)，稍晚時(shí)還出現(xiàn)腹脹。根據(jù)以上典型癥狀，診斷不難。但事實(shí)上，有報(bào)道稱：約有70％左右的嵌頓因診斷不及時(shí)而推遲1～8天，平均延誤手術(shù)92小時(shí)，特別是平時(shí)無典型可復(fù)性疝的病史者，據(jù)報(bào)道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及時(shí)確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌 頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅(jiān)硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個(gè)液平面聚集，均有助于診斷。

　　雖然腹股溝疝較股疝常見，但后者發(fā)生嵌頓多出一倍。兒童的疝，由于疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后的絞窄的機(jī)會較小。