2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識二系統(tǒng)復習第六章第四節(jié)

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　　第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　簡化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(―)作用特點

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細胞內(nèi)(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識二系統(tǒng)復習第六章第四節(jié)抗血小板藥)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

　　ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應。

　　氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達血漿峰值?？捎糜谛陆募」Ｋ?、腦卒中、周圍動脈病變(快)。

　　替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

　　噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。

　　(二)典型不良反應

　　——出血

　　(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對心血管的保護作用

　　氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及病死率。應：

　　(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。

　　(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

　　(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首】消化系統(tǒng)用藥

　　(二)抗血小板藥的“抵抗”問題

　　氯吡格雷抵抗或稱“治療反應變異”、治療低反應或無反應性。應對：

　　(1)增加劑量。

　　(2)聯(lián)合應用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

　　(三)擇期手術者

　　(1)術前1周停用抗血小板藥，否則易致術中出血或術后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由創(chuàng)傷、手術和其他病理情況而致的出血危險增加時——禁用抗血小板藥。

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　　第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

　　雙嘧達莫、西洛他唑。

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.雙嘧達莫——激活血小板環(huán)磷腺苷(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識二系統(tǒng)復習第六章第四節(jié)抗血小板藥)，或抑制磷酸二酯酶對cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

　　雙嘧達莫增強前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時才有效。

　　前列環(huán)素缺乏或應用了大劑量阿司匹林——無效。

　　常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應用。

　　適用于——

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

　　D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預防。

　　靜脈滴注時應遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴張血管，對抗血小板凝集。

　　用于——外周動脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

　　(二)典型不良反應

　　出血傾向;

　　“冠狀動脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時，可能發(fā)生“冠狀動脈竊血”，導致病情惡化。

　　(三)藥物相互作用

　　1.雙嘧達莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時使用——出血危險加大。

　　2.雙嘧達莫與阿司匹林合用可增強療效，宜減量。

　　3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

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　　第四亞類　整合素受體阻斷劑

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

　　替羅非班

　　―、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合(環(huán)球網(wǎng)校提供2016年執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識二系統(tǒng)復習第六章第四節(jié)抗血小板藥)，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團，阻斷血小板聚集最后共同通路。

　　替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

　　減少血栓負荷和繼發(fā)的遠端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。

　　用于：

　　冠狀動脈綜合征;

　　不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反應

　　出血;

　　血小板計數(shù)減少;

　　血紅蛋白減少、血細胞比容下降。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)監(jiān)測出血反應

　　(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應用

　　(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應用——協(xié)同抗凝血，但增加出血風險。

　　(2)與中藥：當歸等聯(lián)合應用——增加出血風險。

　　階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥()

　　一、溶栓藥

　　1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

　　二、抗血小板藥

　　1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達莫、西洛他唑(雙喜臨門)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

　　階段小結(jié)1——促/抗凝血藥()

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑——達比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑

　　(1)間接——磺達肝癸鈉、依達肝素

　　(2)直接——XX沙班

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