2018執(zhí)業(yè)藥師考試《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二》易考點(diǎn)(13)

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環(huán)氧酶抑制劑

(一)藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

1、作用特點(diǎn)

阿司匹林使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙酰化，減少TXA2的生成，對(duì)TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆地抑制作用，減少血栓形成。阿司匹林分子中的羧酸基團(tuán)是生產(chǎn)抗炎作用的必需結(jié)構(gòu)，也是引起胃黏膜刺激的主要因素。阿司匹林抑制對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素的合成，對(duì)胃黏膜產(chǎn)生刺激作用，嚴(yán)重時(shí)引起胃、十二指腸潰瘍、出血。

阿司匹林對(duì)所有發(fā)生急性缺血性心血管事件的患者，若無禁忌，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長(zhǎng)期服用。對(duì)所有診斷為冠心病或缺血性腦卒中的患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林，每日 75-150mg，作為二級(jí)預(yù)防。對(duì)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)大于10%的人群，給予阿司匹林，每日 75-100mg，作為一級(jí)預(yù)防。阿司匹林已經(jīng)成為心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”。溶栓患者應(yīng)在溶栓24h后使用阿司匹林。

2、典型不良反應(yīng)

①大劑量長(zhǎng)期服用，增加出血傾向。同時(shí)增加消化道黏膜損傷、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)出血時(shí)間。②少見特異體質(zhì)患者出現(xiàn)蕁麻疹、黏膜充血、哮喘等過敏反應(yīng)，其中過敏性哮喘較多見，表現(xiàn)呼吸困難、喘息，嚴(yán)重者可危及生命。

3、禁忌證

①胃及十二指腸潰瘍病患者，肝、腎功能不良者，妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用或禁用;②低凝血酶原癥、維生素K缺乏和血友病、哮喘者;③12歲以下的兒童服用本品有發(fā)生瑞氏綜合征的危險(xiǎn)，尤其是兒童在水痘或流感病毒感染時(shí)間更易誘發(fā)，應(yīng)予慎用。

4、藥物相互作用

①與抗凝血藥肝素、華法林和抗血小板藥氯吡格雷、噻氯匹定合用，可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。②布洛芬會(huì)干擾阿司匹林對(duì)血小板的不可逆抑制作用，具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保護(hù)作用受限。③高劑量阿司匹林與其他含水楊酸鹽合用，可增加潰瘍和胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

(一)藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

1、作用特點(diǎn)

噻氯匹定和氯吡格雷對(duì)ADP尤其是內(nèi)源性ADP釋放誘導(dǎo)的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特異的強(qiáng)力抑制作用，且為不可逆反應(yīng)，對(duì)其他血小板誘導(dǎo)劑所引起的血小板聚集也有抑制作用。噻氯匹定抑制血小板的作用在服后24～48h才能顯現(xiàn)，因此需要迅速抗血小板作用時(shí)，噻氯匹定是無用的。但氯吡格雷口服后起效很快，服300mg后3h血藥濃度既可達(dá)血漿峰值。對(duì)阿司匹林過敏或不耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林，也可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。替格雷洛為第3代二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑，作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，為第一個(gè)快速、并在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡的抗血小板藥。

2、典型不良反應(yīng)

①十分常見出血、白細(xì)胞及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、粒細(xì)胞缺乏、血栓性血小板計(jì)數(shù)減少性紫癜、再生障礙性貧血、胃灼熱、胃黏膜潰瘍。②罕見齒齦出血。

3、禁忌證

①腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用。②有血液病史者。③活動(dòng)性消化性潰瘍者、對(duì)過敏者、嚴(yán)重肝功能不全者、活動(dòng)性病理性出血者、哺乳期婦女。

4、藥物相互作用

①肝素不影響氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用。兩者之間可能存在藥效學(xué)藥物相互作用，使出血危險(xiǎn)性增加。②氯吡格雷與雙嘧達(dá)莫合用增加出血的危險(xiǎn)性。

5、主要藥品

氯吡格雷

【適應(yīng)證】用于心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈性疾病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

【注意事項(xiàng)】妊娠期婦女避免使用。若發(fā)生嚴(yán)重的出血，必要時(shí)輸注血小板，可以逆轉(zhuǎn)氯吡格雷的藥理作用。

(二)用藥監(jiān)護(hù)

1、警惕潛在的相互作用可抵銷氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用

應(yīng)用氯吡格雷時(shí)慎用PPI，必要時(shí)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或組胺H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁;選用替格雷洛替代。

2、正視抗血小板藥的“抵抗”問題

應(yīng)對(duì)抵抗的策略有：①氯吡格雷的抗血小板作用有顯著的濃度依賴性，適當(dāng)增加劑量，或PCI術(shù)前給予600mg高負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持劑量。②聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑替羅非班、拉米非班、依替非巴肽，直接阻斷血小板活化、黏附、聚集的最后通路。③若與PPI聯(lián)合應(yīng)用借以保護(hù)胃腸黏膜，盡量選用雷貝拉唑、泮托拉唑，或組胺H2受體阻斷劑雷尼替丁及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。兩類藥宜間隔2個(gè)血漿半衰期服用，或晨服氯吡格雷，睡前服用PPI。④應(yīng)用普拉格雷或替格雷洛。

整合素受體阻斷劑

(一)藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

1、作用特點(diǎn)

血小板整合素受體阻斷劑(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)阻斷血小板聚集最后共同通路，抑制多種途徑所誘導(dǎo)的血小板聚集。替羅非班可與纖維蛋白原和血小板膜表面Ⅱb/Ⅲa受體高度而特異性結(jié)合，替羅非班起效快，抑制血小板聚集功能較強(qiáng)，但作用維持時(shí)間短。

2、典型不良反應(yīng)

①十分常見動(dòng)脈出血、顱內(nèi)出血、胃腸出血、腹膜后出血、心包積血、肺出血、鼻出血、血尿、大便隱血、脊柱硬膜外血腫、血小板計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。②偶見皮疹、蕁麻疹、血壓降低。

3、主要藥品

替羅非班

【適應(yīng)證】與肝素聯(lián)用，用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者，預(yù)防心臟缺血事件;也適用于冠脈缺血綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。

【注意事項(xiàng)】替羅非班與肝素或阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)最常見的不良反應(yīng)是出血。應(yīng)慎用于下列患者：已知凝血障礙者、血小板異?；蜓“鍦p少病史者、血小板計(jì)數(shù)小于150×109/L者、1年內(nèi)有腦血管病史者、1個(gè)月內(nèi)做過大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史者等。

二、用藥監(jiān)護(hù)

1、監(jiān)測(cè)出血反應(yīng)

由于創(chuàng)傷、外傷、外科手術(shù)或其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)性增加，對(duì)上述患者慎用;在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血象;對(duì)嚴(yán)重肝功能不全者，由于凝血因子合成障礙而再出血危險(xiǎn)者，不宜應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

2、注意與抗凝血藥、中藥飲片的聯(lián)合應(yīng)用

與肝素、低分子肝素、阿加曲班、阿司匹林、多昔單抗、抗凝血藥、溶栓酶聯(lián)合應(yīng)用， 對(duì)抗凝血有協(xié)同作用，但增加出血的風(fēng)險(xiǎn);與中藥飲片當(dāng)歸、月見草、絨線菊、野甘菊、銀杏、蒲公英、大蒜、黃芪、黃芩、山楂、甘草、益母草、丹參、丁香油、大黃、紅花油、姜黃素聯(lián)合應(yīng)用，可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。