執(zhí)業(yè)藥師考試藥理學(xué)輔導(dǎo):常用抗高血壓藥

　　一、主要影響血容量的抗高血壓藥

　　利尿藥是治療高血壓的常用藥，要單獨治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。一般認(rèn)為利尿藥初期降壓機制是排鈉利尿、造成體內(nèi)Na+、水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少之故。長期應(yīng)用利尿藥，當(dāng)血容量及心輸出量已逐漸恢復(fù)至正常時，血壓仍可持續(xù)降低，其可能機制如下：①因排鈉而降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+的含量，并通過Na+-Ca2+交換機制，使胞內(nèi)Ca2+量減少。②降低血管平滑肌對血管收縮劑如去甲腎上腺素的反應(yīng)性。③誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。

　　攝入大量NaCl能對抗利尿藥的降壓作用，限制NaCl攝入則能增強其降壓作用，說明排Na+是利尿藥降壓的重要原因。

　　臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主，但長期應(yīng)用常致不良反應(yīng)如：降低血鉀、鈉、鎂，增加血中總膽固醇，甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇含量，增加尿酸及血漿腎素活性。大劑量噻嗪類利尿藥還可加劇脂血癥，降低糖耐量等。但使用低劑量的雙氫氯噻嗪，則可避免代謝方面的副作用，其他如呋噻米、氨苯蝶啶等也可應(yīng)用。

　　一般情況下，高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者，因其不降低腎血流，并有較強的利Na+作用。

　　二、β受體阻斷藥

　　β受體阻斷藥均有良好的抗高血壓作用，現(xiàn)以普萘洛爾為例介紹如下：

　　「抗高血壓作用」用普萘洛爾數(shù)天后，收縮壓可下降15%～20%，舒張壓下降10%～15%，合用利尿藥降壓作用更顯著。靜脈注射普萘洛爾后可使心率減慢，心輸出量減少，但血壓僅略降或不降，這是壓力感受器反射使外周阻力增高的結(jié)果。

　　有少數(shù)人，使用β阻斷藥后，總外周阻力增高，推測是激活了血管的α受體，故外周血管有病者，禁用本藥。

　　「作用機制」普萘洛爾降低血壓是其β受體阻斷作用所繼發(fā)的，對其進(jìn)一步機制有以下幾種看法。

　　1.減少心輸出量　普萘洛爾阻斷心β1受體，抑制心肌收縮性并減慢心率，使心輸出量減少，因而降低血壓。給藥后這一作用出現(xiàn)迅速，而降壓作用出現(xiàn)較慢。

　　2.抑制腎素分泌　腎交感神經(jīng)通過β1受體促使鄰球器分泌并釋放腎素，普萘洛爾能抑制之，從而降低血壓。具有強內(nèi)在活性的吲哚洛爾在降壓時，并不影響血漿腎素活性。

　　3.降低外周交感神經(jīng)活性　普萘洛爾也能阻斷某些支配血管的去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的β2受體，抑制其正反饋作用而減少去甲腎上腺素的釋放。

　　4.中樞降壓作用　已知下丘腦、延髓等部位有β受體，中樞給予微量普萘洛爾能降低血壓，同量靜脈注射卻無效。與之相反的證據(jù)是，不能進(jìn)入中樞的β阻斷藥，卻有降壓作用。因此中樞β受體在血壓調(diào)節(jié)中的意義，尚待闡明。

　　β受體阻斷藥的作用機制較為復(fù)雜，可能在某種病情發(fā)展中某一機制起主導(dǎo)作用，而在另種病情過程中，另一機制占主要地位。

　　「臨床應(yīng)用」β受體阻斷藥已廣泛用于治療高血壓，對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可減少發(fā)作。此外，對伴有心輸出量及腎素活性偏高者，對伴腦血管病變者療效也較好。普萘洛爾的用量個體差異較大，一般宜從小量開始，以后逐漸遞增，但每日用量以不超過300mg為宜。在β受體阻斷藥中，選擇性β1受體阻斷藥美托洛爾(metoprolol)，阿替洛爾(atenolol)的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。

　　三、鈣拮抗藥

　　鈣拮抗藥能抑制細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。降血壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。

　　硝苯地平

　　硝苯地平(nifedipine)對輕、中、重度高血壓者均有降壓作用，但對正常血壓者則無降壓效?？诜?0～60分鐘見效，持效3小時，t1/2約3～4小時。在離體血管實驗中，它能明顯抑制高鉀去極化所致的收縮反應(yīng)，對去甲腎上腺素所致的收縮反應(yīng)則抑制較弱，但對自發(fā)性高血壓大鼠的血管標(biāo)本，由去甲腎上腺素所引起的收縮反應(yīng)卻有明顯的抑制作用，這似能說明硝苯地平對血壓正常者無降壓作用的理由，此外，也可抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的腎血管的收縮。

　　硝苯地平降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，也增高血漿腎素活性，合用β受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增其降壓作用。

　　臨床用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、β阻斷藥合用。

　　常見不良反應(yīng)有頭痛、臉部潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等。其引起踝部水腫為毛細(xì)血管前血管擴張而不是水鈉潴留所致。

　　同類藥物維拉帕米、地爾硫、尼群地平、尼莫地平等也用于治療高血壓，并取得良好的效果。其中有鈣拮抗藥尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對Na+的再吸收，能選擇性擴張腎入球小動脈，增加腎小球濾過率。

　　粉防已堿

　　粉防已堿(tetrandrine)是中藥粉防已根中所含的生物堿，對自發(fā)性高血壓大鼠及高血壓患者均有明顯的降壓作用，為其鈣拮抗作用所致，已證明它能抑制T及L型鈣通道。一般口服給藥，對重度高血壓及高血壓危象者可靜脈注射。

　　本藥無嚴(yán)重不良反應(yīng)，少數(shù)患者有輕度惡心及上腹部不適等。

　　四、影響血管緊張素Ⅱ形成的抗高血壓藥――血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制劑

　　腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。

　　近幾年來合成了一系列血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)，如卡托普利(captopril)，依那普利(enalapril)，雷米普利(ramipril)，賴諾普利(lysinopril)及培哚普利(perindopril)等。它們能有效地降低血壓，對心功能不全及缺血性心臟病等也有良效。

　　現(xiàn)代分子生物學(xué)研究證明，在心血管、腦、腎等組織中存在著腎素、血管緊張素原的mRNA，局部有相關(guān)基因表達(dá)，故提出在組織中存在獨立的RAAS(系由局部合成)，該系統(tǒng)以旁分泌及自分泌方式對心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能，甚至結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。血管中局部產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)可增加血管的收縮性能，并促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，而導(dǎo)致血管收縮，血壓上升，實驗見ATⅡ能促進(jìn)培養(yǎng)的血管平滑肌細(xì)胞生長、增殖，增加蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞體積。

　　ATⅡ促進(jìn)血管平滑肌生長的作用可引發(fā)血管增生及血管壁中層增厚等。

　　「藥理作用及作用機制」ACEI能使血管舒張，血壓下降，其作用機制如下：

　　1.抑制循環(huán)中RAAS

　　ACEI主要通過抑制ATⅡ的形成而起作用，對血管、腎有直接影響。并通過并感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌而發(fā)生間接作用。這是改變血流動力學(xué)的主要因素，也是用藥初期外周血管阻力降低的原因。

　　2.抑制局部組織中RAAS

　　組織RAAS對心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定有重要作用，組織中的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)與藥物的結(jié)合較持久，因此對酶的抑制時間更長，進(jìn)而降低去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，有助于降壓和改善心功能。此與藥物的長期降壓療效有關(guān)，藥物與ACE的結(jié)合方式見圖26-1，以卡托普利為例，卡托普利的三個基團(tuán)可與酶的三個活性部位相結(jié)合，一是脯氨酸羧基與酶的正電荷部位(精氨酸)呈離子鍵結(jié)合;二是肽鏈的羰基與酶的供氫部位呈氫鍵結(jié)合;三是巰基與酶的Zn2+結(jié)合，終使酶失去活性。

　　3.減少緩激肽的降解　當(dāng)ACE(即激肽酶Ⅱ)受到藥物抑制時，組織內(nèi)緩激肽(bradykinin，BK)降解減少，局部血管BK濃度增高。BK是血管內(nèi)皮L-精氨酸-NO途徑的重要激活劑，它作用于內(nèi)皮的β2-受體而引起EDHF(血管內(nèi)皮超極化因子)及NO的釋放，因而發(fā)揮強有力的擴血管效應(yīng)及抑制血小板功能。此外，BK可刺激細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸(AA)，促進(jìn)前列腺素的合成而增加擴血管效應(yīng)，見圖26-2.

　　ACEI與其他降壓藥相比，具有以下特點：

　　1.適用于各型高血壓，在降壓的同時，不伴有反射性心率加快，可能是取消了ATⅡ?qū)桓猩窠?jīng)傳遞的易化作用所致。

　　2.長期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病和其他腎實質(zhì)性損害患者腎小球損傷的可能性，如卡托普利既能有效降壓，又能增加機體對胰島素的敏感性。

　　3.可防止的和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，可發(fā)揮直接及間接的心臟保護(hù)作用。

　　4.能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

　　「臨床應(yīng)用」治療原發(fā)性及腎性高血壓能使血壓降低15%～25%，對中、重度高血壓合用利尿藥、可加強降壓效、降低不良反應(yīng)。

　　「不良反應(yīng)」雖不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但也不是絕對安全的，主要不良反應(yīng)有低血壓(2%)，見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始試用。高血鉀、血管神經(jīng)性水腫。腎功能受損，對腎血管狹窄者更甚?？人?，為刺激性干咳，可能與肺血管床內(nèi)的激肽及前列腺素等物質(zhì)的聚積有關(guān)。久用可致血鋅降低而引起皮疹、味覺、嗅覺缺損、脫發(fā)等。補充Zn2+可望克服。

　　「藥物相互作用」合用利尿藥可增強降壓效，并減少Zn2+的排泄;吲哚美辛可減弱卡托普利的降壓效，此與吲哚美辛抑制前列腺素的合成有關(guān);與地高辛合用，可增高地高辛的血漿濃度等。

　　五、交感神經(jīng)抑制藥

　　(一)主要作用于中樞部位的抗高血壓藥

　　可樂定

　　可樂定(clonidine，可樂寧)為咪唑類衍化物。

　　「藥理作用」麻醉動物靜脈注射可樂定后，先見血壓短暫升高，隨見血壓持久下降，伴有心率減慢、心輸出量減少。升壓是可樂定激動外周血管α受體所致，隨后的降壓則與中樞作用有關(guān)?？诜o藥僅見降壓而無升壓效，繼續(xù)服用后，外周血管阻力逐漸降低，腎血管阻力也降低，但并不顯著影響腎血流量及腎小球濾過率。

　　可樂定的降壓作用中等偏強。它還能抑制胃腸道的分泌和運動，因此適用于兼患潰瘍病的高血壓患者。

　　可樂定對中樞神經(jīng)系統(tǒng)還有鎮(zhèn)靜作用，減少自發(fā)性活動，并顯著延長巴比妥類的催眠時間。

　　「作用機制」動物實驗證明微量可樂定注入椎動脈或小腦延髓池均可引起降壓，但同等量作靜脈注射卻并不降壓，據(jù)此推測，引起降壓作用的部位在中樞。通過分層切除腦組織，提示可樂定作用于延髓并降低外周交感神經(jīng)功能而降壓。晚近已證明可樂定引起血壓下降的機制是激動了延髓腹外側(cè)嘴部(rostral portion of the ventrolateral medulla)的Ⅰ1-咪唑啉受體(Ⅰ1-imidazoline receptor)，降低外周交感張力致血壓下降。而其激動中樞α2受體則是其引起鎮(zhèn)靜等副作用的原因。

　　此外，從動物腦中已提得內(nèi)源性可樂定樣物質(zhì)，該物質(zhì)作用于延髓腹外側(cè)發(fā)揮類似可樂定樣的作用。另有研究證明，可樂定降壓涉及到內(nèi)源性阿片肽的釋放。且可樂定具有鎮(zhèn)痛效，此效可被阿片拮抗劑-納洛酮所拮抗?？蓸范ㄒ布油庵芙桓猩窠?jīng)突觸前膜的α2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少去甲腎上腺素的釋放?？梢娖浣祲簷C制復(fù)雜。

　　「體內(nèi)過程」可樂定口服吸收良好，生物利用度約75%，口服半小時后起效，2～4小時作用達(dá)高峰，持續(xù)6～8小時。在體內(nèi)分布均勻，也易透過血腦屏障。t1/2為7.4～13小時。約50%在肝代謝，使結(jié)構(gòu)中的咪唑環(huán)裂解，苯環(huán)被羥化。余者以原形隨尿排出。

　　「臨床應(yīng)用」可樂定可治療中度高血壓，常于其他藥無效時應(yīng)用。此外，可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥。

　　「不良反應(yīng)」常見不良反應(yīng)有口干，為其作用于膽堿能神經(jīng)末梢上的α2受體，減少Ach的釋放和過量唾液的分泌所致。久用使水、鈉潴留，是降壓后腎小球濾過率減少的結(jié)果。合用利尿藥可克服。此外還有鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛、陽萎等，停藥后能自行消失，少數(shù)患者在突然停藥后可出現(xiàn)短時的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象。如心悸、出汗、血壓突然升高等，可能是久用后突觸前膜α2受體敏感性降低，負(fù)反饋減弱，去甲腎上腺素釋放過多所致。再用可樂定或用α受體阻斷藥酚妥拉明能取消之。

　　甲基多巴

　　甲基多巴(methyldopa)的降壓作用與可樂定相似，屬中等偏強，降壓時也伴有心率減慢，心輸出量減少，外周血管阻力明顯降低。治療中度高血壓，適用于腎功能不良的高血壓患者。

　　(二)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥

　　利血平是印度蘿芙木所含的一種生物堿，國產(chǎn)蘿芙木所含總生物堿的制劑稱降壓靈。該藥降壓作用弱，不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已少用。作用較強的胍乙啶也因不良反應(yīng)多而少用。

　　(三)腎上腺素受體阻斷藥

　　α受體阻斷藥

　　哌唑嗪

　　哌唑嗪(prazosin)是人工合成的喹唑啉類衍生物。

　　「藥理作用」哌唑嗪能選擇性地阻斷突觸后膜α1受體，能競爭性拮抗激動劑苯福林收縮血管升高血壓的作用。能舒張靜脈及小動脈，發(fā)揮中等偏強的降壓作用。它與酚妥拉明不同，降壓時并不加快心率，也少增加收縮力及血漿腎素活性，也能增加血中高密度脂蛋白(HDL)是濃度，減輕冠脈病變。

　　該藥口服易吸收，2小時內(nèi)血濃達(dá)峰值，生物利用度為60%，t1/2為2.5～4小時。但口服降壓作用可持續(xù)10小時，與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，在肝中廣泛代謝，首關(guān)消除顯著。

　　「臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)」適用于各型高血壓，單用治療輕、中度高血壓，重度高血壓合用β受體阻斷藥及利尿藥可增強降壓效。

　　不良反應(yīng)有眩暈、疲乏、虛弱等，首次給藥可致嚴(yán)重的體位性低血壓，暈厥、心悸等，稱“首劑現(xiàn)象”，在直立體位，饑餓、低鹽時較易發(fā)生。將首次用減為0.5mg，并在臨睡前服用，使可避免發(fā)生。

　　其他α1受體阻斷藥酮色林(凱他舍林ketanserin)兼有抗5-羥色胺S1受體的作用，也可有效地治療高血壓

　　α、β受體阻斷藥

　　拉貝洛爾

　　拉貝洛爾(labetalol)對α、β受體均有競爭性拮抗作用，其中，阻斷β1、β2受體的作用程度相似，對α1受體作用較弱，對α2受體則無效，故負(fù)反饋調(diào)節(jié)仍然存在，用藥后不引起心率加快作用。

　　本藥降壓作用溫和，適用于治療各型高血壓，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，對梗塞早期，通過其降低心肌壁張力而產(chǎn)生有益的作用。靜脈注射可治療高血壓危象。

　　六、作用于血管平滑肌的抗高血壓藥

　　直接作用于血管平滑肌的抗高血壓藥肼屈嗪等，能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動力學(xué)異常。與其他類降壓藥不同的是，本類藥物不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓及陽萎等。久用后，其神經(jīng)內(nèi)分泌及植物神經(jīng)的反射作用能抵消藥物的降壓作用(圖26-3)，從圖可見最重要的反射變化是：①激活交感神經(jīng)，致心輸出量和心率增加而抵消降壓作用，其增加心肌耗氧量的作用，對有嚴(yán)重冠狀動脈功能不全或心臟儲備力差者則易誘發(fā)心絞痛。②增強血漿腎素活性，腎素血癥可增強交感活性導(dǎo)致循環(huán)中血管緊張素量增加而使血壓上升，以上缺點必須合用利尿藥及β受體阻斷藥加以糾正。

　　直接作用于血管平滑肌的擴血管藥可能作用于血管平滑肌細(xì)胞的興奮――收縮偶聯(lián)過程的不同部位，干予Ca2+的內(nèi)流及Ca2+自胞內(nèi)儲庫的釋放，降低胞內(nèi)游離Ca2+及其與平滑肌收縮蛋白的相互作用等?，F(xiàn)知某些擴血管藥可增加血管平滑肌的cGMP濃度，有的則通過開放鉀通道使胞膜超極化而發(fā)揮作用。

　　肼屈嗪

　　肼屈嗪(hydralazine，肼苯噠嗪)，為擴張小動脈的口服有效的降壓藥，對腎、冠狀動脈及內(nèi)臟血管的擴張作用大于對骨骼肌血管。適用于中度高血壓，常與其他降壓藥合用。

　　口服吸收好，約65%～90%，給藥1小時作用達(dá)峰值，維持約6小時。其不良反應(yīng)有頭痛、鼻充血、心悸、腹瀉等。較嚴(yán)重時表現(xiàn)為心肌缺血和心衰。高劑量使用時可引起全身性紅斑性狼瘡樣綜合征，用量400mg/日，或更大，其發(fā)生率可達(dá)10%～20%，可見與劑量有關(guān)。將劑量降至200mg/日，上述反應(yīng)少見。本經(jīng)極少單用。

　　米諾地爾

　　米諾地爾(minoxidil，長壓定)，為作用強大的小動脈擴張藥，口服吸收完全，能較持久地貯存于小動脈平滑肌中。其不良反應(yīng)有水、鈉潴留，心悸及多毛癥，促進(jìn)毛發(fā)生長可能與皮膚及毛發(fā)濾泡的血流增多有關(guān)。近證明本藥激活了調(diào)節(jié)毛發(fā)桿蛋白的特殊基因而促進(jìn)毛發(fā)桿的生長和成熟，故此藥可作為治療(男性)脫發(fā)藥。

　　二氮嗪

　　二氮嗪(diazoxide，氯苯甲噻嗪)，直接舒張血管平滑肌而降壓，和米諾地爾一樣，其降壓機制部分是通過激活平滑肌細(xì)胞的IK(ATP)(ATP)所中介的鉀通道，促進(jìn)鉀外流，使胞膜超極化，Ca2+通道失活，Ca2+內(nèi)流減少。

　　臨床上主要作靜脈注射用，用于高血壓危象及高血壓腦病。不作長期用藥。因此不良反應(yīng)少見。如連用幾天后，就應(yīng)檢測血糖水平。因本藥可至高血糖癥，此為藥物激活了胰島β細(xì)胞膜的IK(ATP)，降低胰島素釋放所致。

　　鉀通道開放劑吡那地爾(pinacidil)，萊馬卡林(lemakalim)為一類新型抗高血壓藥物，它們激活血管平滑肌細(xì)胞膜的IK(ATP)而發(fā)揮降壓作用。

　　硝普鈉

　　硝普鈉(sodium nitroprusside)又稱亞硝基鐵氰化鈉(Na2Fe(CN)6NO.2H2O)，屬硝基擴張血管藥，口服不吸收，需靜脈滴注給藥，起效快，約1分鐘，停藥5分鐘內(nèi)血壓回升。其作用機制相似于硝酸酯類，能增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP水平而擴張血管。

　　用于高血壓危象，特別對伴有急性心肌梗塞者或左室功能衰竭的嚴(yán)重高血壓患者，治療高血壓危象一般按3μg/kg/分滴注，通過調(diào)整滴注速度來維持血壓于所需水平。

　　由于該藥能擴張動、靜脈、降低前、后負(fù)荷而改善心功能，用于難治性心衰。

　　該藥遇光易破壞，故滴注的藥液應(yīng)新鮮配制和避光。

　　不良反應(yīng)有嘔吐、出汗、頭痛、心悸，均是過度降壓所引起。本藥毒性較你，在體內(nèi)產(chǎn)生的CN-，在肝中被轉(zhuǎn)化成SCN-，后者基本無毒，經(jīng)腎排泄。但連用數(shù)日后，SCN-在體內(nèi)蓄積，其濃度超過20mg/100ml時，可致中毒，因此宜監(jiān)護(hù)SCN-的濃度。