2015中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內科考點解析：循環(huán)系統(tǒng)疾病

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　　一. 心力衰竭

　　1.病因：慢性心衰，心臟負荷異常。后負荷過度引起，高血壓病;前負荷過度，主動脈瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全。二尖瓣狹窄，導致前負荷不足。主動脈瓣狹窄，后負荷加重。誘發(fā)心衰的感染，呼吸道感染。

　　2.表現：左心衰，急性肺水腫，呼吸困難。右心衰，頸靜脈怒張，下垂型凹陷性水腫。

　　3.治療：急性肺水腫，快速利尿，呋塞米;呼困，嗎啡。一般心衰利尿劑：氫氯噻嗪。

　　急性心梗24H內并發(fā)左心衰，避免用強心苷。強心苷中毒絕對禁忌：西地蘭。

　　慢性心衰增加心排量，洋地黃類藥物。洋地黃中毒診斷：心力衰竭的加重和各種心律失常。

　　二. 常見心律失常

　　1. 室早夾在兩個竇性心搏之間，其后無代償間歇，稱插入型室早。

　　在同一導聯上室早形態(tài)不同，配對間期不等，稱多源性室早。

　　每個竇性搏動后出現1個室早，二聯律。

　　房室結內折返性心動過速發(fā)生在無器質性心臟病者。

　　陣發(fā)性室性心動過速，可發(fā)生心室奪獲，心電圖室性融合波，多發(fā)于有嚴重心肌損害患者。

　　陣發(fā)性室上性心動過速，常見于無明顯心臟病的患者。

　　心房顫動：風心病二尖瓣狹窄。僅次于過早搏動的常見心律失常。

　　連續(xù)房早，房性心動過速。

　　2. 聽診：第一度房室傳導阻滯，第一心音減弱。第三度，大炮音。二度I型，有心音脫漏。

　　心房撲動，心律一般規(guī)律(F波);心房顫動，心律絕對規(guī)律(f波)。

　　心電圖：第一度房室傳導阻滯(無明顯癥狀)，PR間期>0.20秒。二度I型，QRS波脫漏。

　　房性早搏，PR間期≥0.12秒。室性早搏，QRS間期應>0.12秒。

　　3.治療：多源性頻發(fā)室早，靜注利多卡因。急性心梗室早：靜注利多卡因。

　　陣發(fā)性室性心動過速，利多卡因。陣發(fā)性室上性心動過速，靜注腺苷，靜注維拉帕米。

　　心衰室早，靜注西地蘭。洋地黃中毒室早，停服。心動過緩室早：阿托品。

　　房室結內折返性心動過速發(fā)作，刺激迷走神經方法。器質性房早：β受體阻滯劑。

　　終止房撲，同步直流電復律。使房撲心率突然減慢，按摩頸動脈竇。

　　病竇綜合征并房顫不易復律，心率過慢應：安裝起搏器。房顫：同步電轉復。

　　三. 風濕熱和風濕性心臟病

　　1.風濕熱：發(fā)病年齡，青年人。表現：心臟炎，皮膚環(huán)形紅斑。

　　檢查：溶血性鏈球菌感染，抗“O”>500U。提示有風濕活動，血沉增快。

　　2. 風心病常并發(fā)心律失常房顫。二尖瓣狹窄伴房顫最容易并發(fā)栓塞。并發(fā)栓塞最多部位，腦。風心病最易并發(fā)心衰。風濕性心內膜炎，常并存心肌炎。常見瓣膜損害：二尖瓣。

　　心電圖：風濕性心肌炎： PR間期延長。風濕性心包炎：ST段上抬。

　　聯合瓣膜病變：左房室瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全。左房室瓣狹窄(梨形心-左房右室明顯增大)心尖區(qū)舒張期雜音(胸骨左緣第3-4肋間SM)。左房室瓣關閉不全-聞及心尖區(qū)收縮期雜音。

　　主動脈瓣狹窄：胸骨左緣第3-4肋間聽到舒張早期吹風樣雜音。 靴形心-左室增大

　　主動脈瓣關閉不全，出現周圍血管體征，主動脈瓣第二聽診區(qū)有舒張期吹風樣雜音。(靴形心)

　　二尖瓣狹窄的特征：心間區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音。心尖區(qū)觸及舒張期震顫。并發(fā)心衰。

　　二尖瓣關閉不全：心尖區(qū)聞及全收縮期雜音并向左腋下傳導。鑒別于心尖區(qū)功能性收縮期雜音。

　　3.治療：風濕熱，抗鏈球菌感染，(普魯卡因)青霉素。單純關節(jié)炎或皮膚表現，阿司匹林。

　　四. 高血壓病

　　1.高血壓并發(fā)急性左心衰：呋塞米。 屬α受體阻滯劑的藥物，哌唑嗪。β受體阻滯劑，洛爾。

　　高血壓合并腎功不全時宜選/高血壓并發(fā)心衰，卡托普利。高血壓腦病控制抽搐，靜注地西泮。

　　合并心梗，美托洛爾/倍他樂克/卡托普利。高血壓危重癥快速降壓，靜滴硝普鈉。老年人高血壓的最主要特點以純收縮壓升高為多見，非洛地平。鈣拮抗劑，硝苯地平。

　　2.高血壓病累及腦常見癥狀：眼底改變。

　　五. 冠狀動脈粥樣硬化心臟病

　　1.心絞痛發(fā)作的典型部位是胸骨上、中段后，短暫壓迫性疼痛。冠心病診斷：選擇性冠脈造影。

　　2.急性心肌梗死早期(24小時內)死亡主要由于心律失常，室性早搏及室性心動過速。AMI時發(fā)生心室顫動，盡快采用非同步直流電除顫。 心尖區(qū)粗糙收縮期雜音，急性乳頭肌功能不全。急性下壁心肌梗死合并房室傳導阻滯Ⅱ度或Ⅲ度時宜用人工起搏器。

　　3. 變異型心絞痛：發(fā)作時ST段抬高。治療：鈣離子拮抗劑，硝苯地平。

　　4.心電圖：心肌損傷，ST段弓背型抬高。心肌壞死，病理性Q波。急性心梗早期：T波高聳。下壁心梗(多見)，Ⅱ.Ⅲ.aVF 。V1-3，前間壁。廣泛前(心包炎)，V1-5，I，aVF。

　　5.急性心肌梗死時，特異性高，同工酶CPK-MB，LDH1。升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK)，

　　6.治療：心絞痛含硝酸甘油，緩解1-3分鐘。緩解急性心肌梗死劇烈疼痛效果最好的是嗎啡。

　　心絞痛合并高血壓及心率增快，美托洛爾。心肌梗死患者高血壓及心率增快，硝酸甘油，可止痛改善預后藥物。急性心梗出現頻發(fā)室早，利多卡因。心絞痛：普萘洛爾(β受體阻滯劑)，減慢心率，減弱心肌收縮力;硝苯地平，擴張冠狀動脈，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量。

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