小兒腹瀉考點(diǎn)輔導(dǎo)_2016年中醫(yī)醫(yī)師考試中醫(yī)兒科學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)

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　　【小兒腹瀉的中西醫(yī)病因病機(jī)】

　　1.中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。小兒脾胃薄弱，運(yùn)化功能不足，感受外邪，或乳食不當(dāng)，調(diào)護(hù)不當(dāng)。久病久瀉，致使宿食停滯，損傷脾胃陽(yáng)氣。脾虛則運(yùn)化失司，胃弱則不能腐熟水谷，中陽(yáng)之氣下陷而為泄瀉(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供小兒腹瀉考點(diǎn)輔導(dǎo))。

　　2.西醫(yī)病因病機(jī) 可分感染因素與非感染因素。

　　感染因素又分消化道內(nèi)和消化道外感染，非感染因素主要有內(nèi)在因素和氣候因素。消化道內(nèi)感染包括細(xì)菌、病毒以及原蟲感染。常見(jiàn)的細(xì)菌感染為大腸桿菌(包括致病性、產(chǎn)毒性和侵襲性大腸桿菌等)，其次為空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、沙門氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌，腸道菌群失調(diào)常引起白色念珠菌腸炎，病毒感染則以人類輪狀病毒、諾沃克病毒為主要病因，其他如?？刹《?、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒。原蟲感染如腸滴蟲及腸梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲可引起急性或慢性腸炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。內(nèi)在因素主要是小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟。氣候因素，如寒冷使腹部受涼，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。

　　【小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)】

　　1.輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染所致。一般僅有腹瀉癥狀，一日數(shù)次或十余次。

　　2.中等型腹瀉 胃腸道癥狀較重，常伴輕至中度脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀。

　　3.重型腹瀉 腹瀉頻繁，每日十余次至數(shù)十次，每次量多，常有嘔吐，一日數(shù)次至數(shù)十次。同時(shí)伴有不同程度水、電解質(zhì)紊亂癥狀。

　　(1)脫水：因吐瀉頻繁和攝入量不足使體液總量減少，造成不同程度的脫水。

　　(2)代謝性酸中毒：腹瀉時(shí)從腸道丟失大量堿性物質(zhì);體內(nèi)脂肪分解，酮體生成增多，失水血液濃縮，循環(huán)緩慢，組織缺氧，乳酸等酸性產(chǎn)物滯留體內(nèi);脫水使腎血流不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物不能充分排泄。所以中、重脫水時(shí)，多伴有不同程度的酸中毒。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐，精神萎靡，嗜睡，煩躁，呼吸深快，口唇櫻紅，重者昏迷。

　　(3)低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌張力低、軟弱無(wú)力、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，甚至腸麻痹。

　　(4)低鈣和低鎂血癥：腹瀉時(shí)間較長(zhǎng)，鈣、鎂吸收不好，使體內(nèi)鈣、鎂總量降低。

　　4.幾種不同類型腸炎的特點(diǎn)

　　(1)大腸桿菌腸炎：多發(fā)于夏秋季(5～8月)?？捎邪l(fā)熱，常先腹瀉后出現(xiàn)嘔吐。大便有黏液，腥臭，鏡檢有白細(xì)胞。

　　(2)病毒性腸炎：多發(fā)生在9～11月。發(fā)病急，多有發(fā)熱和上感癥狀，常先嘔吐后腹瀉。

　　(3)金黃色葡萄球菌腸炎：常繼發(fā)于腸道菌群失調(diào)之后。腹瀉較頻繁，中毒癥狀重。

　　(4)霉菌性腸炎：多發(fā)生在菌群失調(diào)之后，常伴有鵝口瘡。

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　　【小兒腹瀉的診斷及鑒別診斷】

　　1.病因診斷 可根據(jù)喂養(yǎng)情況、(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供小兒腹瀉考點(diǎn)輔導(dǎo))發(fā)病年齡、季節(jié)、臨床特點(diǎn)、病情輕重、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，進(jìn)行綜合分析，作出病因診斷。對(duì)腹瀉病兒應(yīng)從輕、中、重三型作出判斷。

　　2.鑒別診斷

　　(1)生理性腹瀉：常于出生后不久出現(xiàn)，大便次數(shù)多，無(wú)其他癥狀，食欲好，體重照常增長(zhǎng)。

　　(2)細(xì)菌性痢疾：根據(jù)臨床觀察，及大便鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

　　(3)急性壞死性腸炎：腹痛、腹脹，頻繁嘔吐，可見(jiàn)暗紅色血水便，大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，且中毒癥狀嚴(yán)重，常出現(xiàn)休克。

　　【小兒腹瀉脫水分度】

　　1.電解質(zhì)平衡紊亂

　　(1)代謝性酸中毒：主要原因?yàn)橥聻a丟失大量堿性物質(zhì)，進(jìn)食量少，熱卡不足，脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體，主要臨床表現(xiàn)為精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大等癥狀。

　　(2)低鉀血癥：主要原因?yàn)橥聻a導(dǎo)致大量鉀鹽丟失;進(jìn)食少，攝入鉀不足等均可致體內(nèi)缺鉀。主要臨床表現(xiàn)為精神不振、無(wú)力、腹脹、心律不齊等。

　　(3)低鈣和低鎂血癥：主要原因?yàn)檫M(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少、脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮低鎂血癥的可能。

　　2.脫水程度 見(jiàn)第一單元細(xì)目七。

　　【小兒腹瀉的中醫(yī)分型證治】

　　(一)常證

　　1.濕熱瀉

　　癥狀 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見(jiàn)少許黏液，腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

　　治法 清腸解熱，化濕止瀉。

　　方藥 葛根黃芩黃連湯加減。

　　2.風(fēng)寒瀉

　　癥狀 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。

　　治法 疏風(fēng)散寒，化濕和中。

　　方藥 藿香正氣散加減。

　　3.傷食瀉

　　癥狀 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)瑲馕端岢?，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實(shí)，指紋滯。

　　治法 運(yùn)脾和胃，消食化滯。

　　方藥 保和丸加減。

　　4.脾虛瀉

　　癥狀 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。

　　治法 健脾益氣，助運(yùn)止瀉。

　　方藥 參苓白術(shù)散加減。

　　5.脾腎陽(yáng)虛瀉

　　癥狀 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見(jiàn)脫肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時(shí)露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱，指紋色淡。

　　治法 溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。

　　方藥 附子理中湯合四神丸加減。

　　(二)變證

　　1.氣陰兩傷

　　癥狀 瀉下過(guò)度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無(wú)淚，口渴引飲，小便短少，甚至無(wú)尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法 健脾益氣，酸甘斂陰。

　　方藥 人參烏梅湯加減。

　　2.陰竭陽(yáng)脫

　　癥狀 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無(wú)淚，尿少或無(wú)，四肢厥冷，舌淡無(wú)津，脈沉細(xì)欲絕。

　　治法 挽陰回陽(yáng)，救逆固脫。

　　方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。

　　【小兒腹瀉的西醫(yī)治療原則】

　　西醫(yī)治療以預(yù)防和糾正脫水、調(diào)整飲食、合理用藥及預(yù)防并發(fā)癥為原則。

　　【小兒腹瀉重度脫水伴休克的補(bǔ)液方法】

　　有重度脫水或有休克表現(xiàn)需盡快補(bǔ)充血容量，可用等滲含鈉液20mL/kg，在30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)應(yīng)在8～12小時(shí)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10mL/kg;糾正同時(shí)存在的酸中毒，糾正低鉀血癥并注意其他電解質(zhì)(鈣、鎂等)的補(bǔ)充。

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