2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第三節(jié)哮病知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí)

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　　第一章 肺系病證

　　第三節(jié) 哮病

　　【概說(shuō)】

　　一、概念(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第三節(jié)哮病知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。

　　二、沿革

　　1、《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)哮病之名，但有關(guān)喘鳴的記載與本病相似。

　　2、《金匱要略》對(duì)哮病的臨床表現(xiàn)及治療論述頗詳。 “咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。

　　3、元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。

　　4、明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》對(duì)哮喘作了明確的區(qū)別。指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。

　　三、討論范圍：本節(jié)所論哮病為一種發(fā)作性疾病，屬于痰飲病的“伏飲”證，相當(dāng)于西醫(yī)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥(或其它急性肺部過(guò)敏性疾患)引起的哮喘。

　　【病因病機(jī)】

　　1、病理因素以痰為主。臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，對(duì)津液的運(yùn)化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮病的夙根。

　　朱丹溪云：“哮喘專主于痰”

　　2、發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。

　　3、病位主要在于肺系，關(guān)系到脾腎。

　　4、★病理性質(zhì)有寒熱虛實(shí)之不同，但可互相演變轉(zhuǎn)化。

　　①發(fā)作期以邪實(shí)為主。病因于寒(素體陽(yáng)虛，痰從寒化)——寒痰——冷哮;病因于熱(素體陽(yáng)盛，痰從熱化)——痰熱——熱哮;“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”——寒包熱哮;痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪觸發(fā)——風(fēng)痰哮;反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足——虛哮。

　　②長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。

　?、鄞蟀l(fā)作時(shí)正虛與邪實(shí)并見(jiàn)，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。

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　　【診查要點(diǎn)】

　　一、▲診斷依據(jù)

　　1、呈反復(fù)發(fā)作性。發(fā)時(shí)常多突然，可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴音，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。

　　2、平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫

　　3、多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第三節(jié)哮病知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。

　　二、病證鑒別

　　1、哮病與喘證的鑒別：

　　兩者都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病;喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。

　　2、▲哮病與支飲的鑒別

　　支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　★【辨證論治】

　　一、辨證要點(diǎn)： 發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主：當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類(lèi)，注意是否兼有表證

　　總屬邪實(shí)正虛 未發(fā)以正虛為主：應(yīng)辨陰陽(yáng)之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。

　　病久每多虛實(shí)錯(cuò)雜：當(dāng)按病程新舊及全身癥狀辨別其主次

　　二、治療原則：發(fā)時(shí)當(dāng)治標(biāo)，平時(shí)當(dāng)治本。發(fā)作時(shí)攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，分清寒熱。寒痰宜溫化宣肺，熱痰宜清化肅肺，寒包熱宜溫清并用。反復(fù)日久，發(fā)時(shí)證虛邪實(shí)者，又當(dāng)邪證兼顧，不可單純拘束于攻邪。若發(fā)生喘脫危侯，當(dāng)給予扶正救脫。平時(shí)應(yīng)扶正治本，陽(yáng)虛宜溫補(bǔ)，陰虛宜滋養(yǎng)，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等方法。

　　三、證治分類(lèi)

　　(一)發(fā)作期

　　1、冷哮證——喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞?？炔簧?，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

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　　2、熱哮證——喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作。咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者。舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。

　　病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。 治法： 清熱宣肺，化痰定喘。

　　代表方：定喘湯、越婢加半夏湯加減。(越婢甘麻石大棗生姜)

　　3、寒包熱哮證——喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口干欲飲，大便偏干;舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。

　　病機(jī)：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰熱。

　　代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。(厚樸麻黃石膏半，杏仁五味細(xì)辛干)

　　4、風(fēng)痰哮證——喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰粘膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作。舌苔厚濁，脈滑實(shí)。

　　病機(jī)：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。 治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

　　代表方：三子養(yǎng)親湯加味。

　　5、虛哮——喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮?？诖阶浊嘧?，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱。舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)

　　病機(jī)：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第三節(jié)哮病知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))，肺腎兩虛，攝納失常。 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。

　　代表方：平喘固本湯加減。(平喘固本黨參味，胡桃蟲(chóng)草臍帶配，沉磁橘夏款冬蘇，肺腎雙療此方施)

　　附：喘脫危證——哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻搧，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。

　　病機(jī)：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽(yáng)衰。 治法：補(bǔ)肺納腎，扶正固脫。

　　代表方： 回陽(yáng)急救湯、生脈飲加減。

　　(二)緩解期

　　1、肺脾氣虛證——氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴。痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無(wú)力，食少便溏。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

　　病機(jī)：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。

　　治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。 代表方：六君子湯

　　2、肺腎兩虛證——短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利。咯痰質(zhì)粘起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，或畏寒肢冷，面色蒼白。舌苔淡白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

　　病機(jī)：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰。

　　治法：補(bǔ)肺益腎。 代表方：生脈地黃湯合金水六君煎。(金水六君煎=四君子湯+當(dāng)歸，熟地)

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