小兒診法概要_2016年中醫(yī)兒科學考試要點

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　　2.局部望診包括頭面、苗竅、指紋、二便及斑、疹、痧、痘。

　　(1)舌象：小兒舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅。望診包括望舌質(zhì)和舌苔。

　　舌質(zhì)：正常舌質(zhì)呈淡紅，不胖不瘦，潤澤柔軟，活動自如。舌質(zhì)淡白為氣血虧虛。

　　舌苔：外感初起，病在衛(wèi)表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黃者，為外感風熱;薄白而潤者，為外感風寒。

　　(2)察目：首先觀察眼神，若黑睛圓大、光亮靈活，為肝腎氣血充沛;眼無光彩，二目無神，為病態(tài);兩目凝視，或直或斜，多為肝風內(nèi)動;瞳孔散大，對光反射遲鈍，病多危重;瞳孔縮小，多為熱毒內(nèi)閉，見于中毒(有機磷、毒蕈或某些藥物)。注意眼窩有無凹陷，眼瞼有無浮腫、下垂，結(jié)膜有是否充血、鞏膜是否黃染。

　　(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有噴嚏，為風寒感冒;鼻流黃濁涕者，多為風熱客肺;鼻流濁涕，有腥臭而反復難愈者，多為肺經(jīng)郁熱，常見于鼻淵;鼻衄為肺經(jīng)有熱，血熱妄行;鼻孔干燥，為肺熱傷津，或燥邪犯肺;鼻翼煽動，兼有高熱者，多為邪熱壅肺。

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　　(4)望口：依次觀察口唇、口腔黏膜、齒齦及咽喉。

　　唇干櫻紅，多為暴瀉傷陰;

　　上下唇緊閉者，多為風邪入絡或肝風內(nèi)動。

　　口腔、舌部黏膜破潰糜爛，滿口白屑，狀如雪花，為脾經(jīng)郁熱，多見于鵝口瘡;

　　兩頰黏膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑。

　　牙齦紅腫多屬胃火上炎;咽紅乳蛾腫大，為外感風熱或胃熱之火上炎;

　　咽部有灰白色假膜，輕拭不去，重擦出血，白膜復生，常為白喉。

　　(5)察耳：耳內(nèi)流膿，牽耳作痛者，為肝膽火盛，見于化膿性中耳炎。

　　若以耳垂為中心的彌漫腫脹疼痛，則為流行性腮腺炎。

　　(6)望二陰：女孩前陰紅赤而潮濕者，多為濕熱下注，兼有瘙癢者，應注意有無滴蟲。肛門潮濕有紅疹，多為尿布皮炎，肛門瘙癢，入夜尤甚，多為蟯蟲侵擾;便后直腸脫出，多屬中氣虧虛，見于脫肛。

　　(7)辨斑疹：應注意辨別斑疹形態(tài)、出疹部位、時間、順序、按之有無退色、并發(fā)癥狀、發(fā)熱與出疹的關(guān)系及恢復期表現(xiàn)。

　　(8)察二便：乳幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)哭吵，常為腸套疊所致;大便呈灰白色者，可見于膽道閉鎖。

　　【指紋診查的方法及臨床意義】

　　1.方法觀察3歲以下小兒食指橈側(cè)前緣的淺表靜脈。指紋可分為風、氣、命三關(guān)。診察時用手指輕輕從小兒食指的命關(guān)推向風關(guān)，在自然光下觀察。正常指紋淡紫隱隱而不顯于風關(guān)以上。

　　2.意義

　　(1)部位：指紋在風關(guān)者，病邪初入，邪淺病輕;達氣關(guān)者，邪已深入，病情較重;透命關(guān)者，病情危重;透關(guān)射甲，病情兇險。

　　(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脈紋浮現(xiàn);病邪在里，沉而不顯。

　　(3)色澤：紋色鮮紅，為外感風寒;暗紫，為邪熱郁滯;紫黑，為熱邪深重或氣滯血瘀;色青黑者，多為血絡郁閉;指紋細淡、推之流暢者，多為正氣不足。

　　浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關(guān)側(cè)輕重

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　　【小兒啼哭聲的診斷意義】

　　哭而有淚，哭聲洪亮，是為常態(tài)。嬰兒可因饑餓、口渴、針刺、蟲咬、困睡或尿布潮濕引起不適而哭。哭聲綿長，口作吮乳狀，多為饑餓;突然大哭，聲高而急，時或尖叫，時作時止者，多為腹痛;哭聲嘶啞，伴呼吸不利，多為咽喉水腫;哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡。

　　【兒科問個人史、預防接種史的內(nèi)容】

　　1.問個人史

　　(1)出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月，母親孕期健康狀況，順產(chǎn)或難產(chǎn)，接生技術(shù)，有無窒息、出血、感染，出生時體重和出生后評分等。

　　(2)喂養(yǎng)史：包括喂養(yǎng)方式，代乳品種類，體重增長，添加輔食情況等。

　　(3)生長發(fā)育史：身長、體重隨年齡增長情況，動作發(fā)育、語言發(fā)育及社會適應能力。

　　2.問預防接種史了解實行計劃免疫及免疫反應等情況。

　　【小兒基本脈象】

　　小兒脈象有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種。浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，有力、無力定虛實。輕按能及為浮脈，多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛;重按才能觸及的為沉脈，多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛;脈搏頻速，一息六七次以上的數(shù)脈，多見于熱證，數(shù)而有力為實熱，數(shù)而無力為虛熱。肝病、驚風可見弦脈;痰涎壅盛或積滯內(nèi)蘊，常有滑脈。

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　　【小兒按診(皮膚、頭顱、胸腹、四肢)】

　　1.按皮膚膚腫，按之凹陷不起者，多為脾腎陽虛;按之凹陷即起者，多為風水相搏;皮膚彈性差，多為傷津失水。膚冷有汗者，多為陽氣不足;手足心灼熱者，多為陰虛內(nèi)傷或食積郁熱。

　　2.按頭顱前囟早閉者，多為頭小畸形;逾期不閉，多為佝僂病;囟門凹陷者，多為陰液脫失;囟門突起者，多為熱邪熾盛，或顱內(nèi)壓增高。小兒頸項兩側(cè)有結(jié)節(jié)腫大，多為痰毒蘊結(jié)，伴發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大者，見于傳染性單核細胞增多癥;若連珠成串，質(zhì)地較硬伴盜汗者，應疑為結(jié)核病。

　　3.按胸脅胸骨凸出，前后徑增大，稱雞胸;胸骨凹陷，呈漏斗狀，稱漏斗胸;肋骨軟化被膈肌牽拉內(nèi)陷成溝，稱郝氏溝;胸肋觸及串珠，肋緣外翻，均為佝僂病表現(xiàn)。正常肝下界在右鎖骨中線肋緣下，嬰兒不超過2cm，學齡期兒童肋緣下一般不應觸及肝。正常新生兒脾臟在左肋緣下1～2cm處可捫及，1歲以后不應觸及。正常肝脾質(zhì)地軟，無壓痛。

　　4.按腹部正常小兒腹部柔軟、溫和，按之不脹不痛。腹痛喜按、按之痛減，多屬虛屬寒;腹痛拒按、按之痛劇者，多為實邪內(nèi)阻，或蟲積、食積;腹部脹滿、叩之如鼓聲者，多為氣滯;叩之濁音、有波動感者，多為腹水。

　　5.按四肢四肢厥冷，多屬陽虛;四肢攣急抽動，為驚風之征;一側(cè)或兩側(cè)肢體細弱，活動受限，可見于小兒麻痹癥的后遺癥。

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