2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病

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　　第十單元　產(chǎn)后病

　　第一節(jié) 概述

　　要點(diǎn)(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病)：

　　1.產(chǎn)后病的定義

　　產(chǎn)婦在新產(chǎn)后及產(chǎn)褥期間，發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病。

　　2.產(chǎn)后“三沖”“三病”“三急”的內(nèi)容

　　三沖：沖心、沖胃、沖肺

　　《張氏醫(yī)通·婦人門》云：“敗血上沖有三，或歌舞談笑，或怒罵坐臥，甚者逾墻上屋，口咬拳打，山腔野調(diào)，號佛名神，此敗血沖心，多死……若飽悶嘔惡，腹?jié)M脹痛者，曰沖胃……若面赤嘔逆欲死，曰沖肺……大抵沖心者，十難救一，沖胃者，五死五生，沖肺者，十全一二。”

　　三病：病痙，病郁冒，大便難

　　《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者病大便難。”

　　三急：嘔吐、盜汗、泄瀉

　　《張氏醫(yī)通·婦人門》論：“產(chǎn)后諸病，惟嘔吐、盜汗、泄瀉為急，三者并見必危。”

　　【A1型題】

　　產(chǎn)后“三病”是指(　)

　　A.嘔吐、泄瀉、盜汗

　　B.尿失禁、缺乳、大便難

　　C.血暈、發(fā)熱、痙證

　　D.病痙、病郁冒、大便難

　　E.腹痛、惡露不下、發(fā)熱

　　『正確答案』D

　　3.產(chǎn)后病機(jī)特點(diǎn)

　　由產(chǎn)后亡血傷津、元?dú)馐軗p、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，是產(chǎn)后病發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因。

　　4.產(chǎn)后病的病因病機(jī)

　?、偻鲅獋颍河捎诜置溆昧Α⒊龊?、產(chǎn)創(chuàng)和出血，而使陰血暴亡，虛陽浮越，變生他病，易患產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后痙病、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后大便難、產(chǎn)后小便淋痛、產(chǎn)后血勞等;

　?、谠?dú)馐軗p：分娩是一個持續(xù)時間較長(初產(chǎn)婦需持續(xù)12～14小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般為6～8小時)的體力持續(xù)消耗過程。若產(chǎn)程過長，產(chǎn)時用力耗氣，產(chǎn)后操勞過早，或失血過多，氣隨血耗，而致氣虛失攝、沖任不因，可致產(chǎn)后小便不通、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后乳汁自出、產(chǎn)后汗證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血勞等;

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　?、垩鰞?nèi)阻：分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀。產(chǎn)后百節(jié)空虛(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病)，若起居不慎，感受寒熱之邪，寒凝熱灼成瘀;或胞衣、胎盤殘留，瘀血內(nèi)阻，敗血為病，可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后抑郁等;

　?、芡飧辛蝻嬍撤縿谒鶄寒a(chǎn)后元?dú)狻⒔蜓銈?，腠理疏松，所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，生活稍有不慎或調(diào)攝失當(dāng)，均可致氣血不調(diào)，營衛(wèi)失利，臟腑功能失常，沖任損傷而變生產(chǎn)后諸疾。

　　5.產(chǎn)后病的診斷及產(chǎn)后“三審”

　　應(yīng)用四診采集病史、體征資料，進(jìn)行八綱、臟腑、氣血辨證，同時還必須根據(jù)新產(chǎn)后的生理、病因病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行“三審”，即先審小腹痛與不痛，以辨有無惡露停滯;次審大便通與不通，以驗(yàn)津液的盛衰;再審乳汁的行與不行和飲食多少，以察胃氣的強(qiáng)弱。同時還應(yīng)根據(jù)病證，了解產(chǎn)婦體質(zhì)，產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后情況，參以脈證，必要時配合婦科檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查進(jìn)行全面綜合的分析，才能作出正確的判斷。

　　診斷方法：四診八綱，重視產(chǎn)后三審。

　　產(chǎn)后三審①先審小腹痛與不痛→有無惡露停滯;②次審大便通與不通→驗(yàn)津液的盛衰;③再審乳汁的行與不行和飲食的多少→察胃氣強(qiáng)弱

　　6.產(chǎn)后病的治療原則

　　不拘于產(chǎn)后，也勿忘于產(chǎn)后。注意點(diǎn)：補(bǔ)虛扶正與逐瘀攻邪的關(guān)系

　　7.產(chǎn)后用藥三禁

　　①禁大汗以防亡陽;②禁峻下以防亡陰;③禁通利小便以防亡津液。

　　第二節(jié) 產(chǎn)后血暈

　　要點(diǎn)：

　　1.產(chǎn)后血暈的定義

　　產(chǎn)婦分娩后突然頭暈眼花，不能起坐，或心胸滿悶，惡心嘔吐，痰涌氣急，心煩不安，甚則神昏口噤，不省人事，稱為“產(chǎn)后血暈”。本病為產(chǎn)后危重急癥之一，屬于“三沖”。

　　2.與產(chǎn)后血暈相鑒別的疾病

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　　(1)產(chǎn)后郁冒

　　相同點(diǎn)：都可見眩暈癥狀(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病)。

　　不同點(diǎn)：產(chǎn)后郁冒是因?yàn)楫a(chǎn)后亡血復(fù)汗感受寒邪所致，癥見頭暈?zāi)款?，郁悶不適，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。產(chǎn)后血暈多由于產(chǎn)后陰血暴亡，心神失養(yǎng)，或瘀血停滯，氣逆攻心所致，暈來勢急，病情嚴(yán)重，臨床診斷是以不省人事，口禁，甚則昏迷不醒為特點(diǎn)。

　　(2)產(chǎn)后痙病

　　相同點(diǎn)：口噤不開。

　　不同點(diǎn)：產(chǎn)后痙病多由于產(chǎn)時創(chuàng)傷，感染邪毒，或產(chǎn)后亡血傷津，筋脈失養(yǎng)所致，其發(fā)病時間較產(chǎn)后血暈緩慢，其癥狀一四肢抽搐、項背強(qiáng)直，角弓反張為主。產(chǎn)后血暈多與產(chǎn)后陰血暴亡，心神失養(yǎng)，或瘀血停滯，氣逆攻心所致，暈來勢急，病情嚴(yán)重，臨床診斷是以不省人事，口禁，甚則昏迷不醒為特點(diǎn)。

　　(3)產(chǎn)后子癇。

　　相同點(diǎn)：都可見神志不清。

　　不同點(diǎn)：產(chǎn)后子癇除了產(chǎn)前有頭暈?zāi)垦?、頭面即四肢浮腫、高血壓、蛋白尿等病史以外，尚有典型的抽搐癥狀。產(chǎn)后血暈五上述病史及典型的抽搐癥狀。

　　3.病因病機(jī)

　　病因分虛實(shí)兩個方面。虛證因素體氣血虛弱或產(chǎn)時失血過多。實(shí)證是產(chǎn)時或產(chǎn)后感受風(fēng)寒，寒凝血瘀。

　　病機(jī)：

　　虛證：陰血暴亡，心神失守——血虛氣脫 ↘

　　產(chǎn)后血暈

　　實(shí)證：瘀血上攻，擾亂心神——瘀阻氣閉 ↗

　　4.昏迷情況下應(yīng)采取的措施

　　治療原則：急則治其標(biāo)，緩則治其本。

　　針對出血原因迅速止血，補(bǔ)充血容量，抗休克，預(yù)防并發(fā)癥和預(yù)防感染。

　　(1)立即將產(chǎn)婦仰臥位，頭低腳高;

　　(2)針灸：強(qiáng)刺激眉心、人中、涌泉等;

　　(3)中藥：固脫救厥。常用麗參注射液、參麥注射液、參附針注射液;

　　(4)西醫(yī)療法：針對病因進(jìn)行治療，吸氧、補(bǔ)液輸血、抗休克、預(yù)防治療并發(fā)癥。

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　　第三節(jié) 產(chǎn)后發(fā)熱

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　　1.產(chǎn)后發(fā)熱的定義

　　在產(chǎn)褥期間，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀者。

　　2.病因病機(jī)

　　常見的有感染邪毒、外感、血瘀或血虛。

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營、血傳變規(guī)律)

　　【主證】①熱型：發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn);②腹痛：多在下腹→全腹壓痛、反跳痛;③全身感染癥狀及舌脈;④惡露：異常、色紫暗如敗醬，有臭氣。

　　【治法】清熱解毒，涼血化瘀。

　　【方藥】①解毒活血湯《醫(yī)林改錯》加銀花、黃芩、益母草。②五味消毒飲合失笑散。

　　(2)外感型

　　【主證】惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，頭痛。肢體酸痛，無汗，舌苔白，脈浮緊。

　　【治法】養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪。

　　【方藥】荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉或參蘇飲。

　　(3)血虛型

　　【主證】身有微熱+血虛證。

　　【治法】養(yǎng)血益氣，和營退熱。

　　【方藥】補(bǔ)中益氣湯(甘溫除熱)加地骨皮。

　　(4)血瘀型

　　【主證】寒熱時作十血瘀證

　　【治法】活血化瘀，和營除熱。

　　【方藥】生化湯加味或桃紅消瘀湯

　　【A2型題】

　　患者，女，24歲，已婚。產(chǎn)后10天，高熱3天，下腹疼痛拒按，惡露量少、色紫黯，有臭味，煩熱渴飲，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。其證候是(　)

　　A.外感風(fēng)熱　　B.陰虛內(nèi)熱　　C.血熱　　D.血瘀　　E.感染邪毒

　　『正確答案』E

　　4.大黃牡丹皮湯(《金匱要略》)的藥物組成

　　【方歌】

　　金匱大黃牡丹湯，桃仁瓜子芒硝襄;

　　腸癰初起腹按痛，苔黃脈數(shù)服之康。

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　　第四節(jié) 產(chǎn)后腹痛

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　　1.產(chǎn)后腹痛的定義

　　產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的小腹疼痛。

　　2.病因病機(jī)

　　主要病因：氣血兩虛;瘀滯子宮

　　主要病機(jī)：氣血運(yùn)行不暢——不榮則痛;遲滯而痛——不通則痛

　　3.須與產(chǎn)后腹痛鑒別的疾病

　　(1)傷食腹痛：多由傷食史，痛在脘腹，常伴有胃脘滿悶，噯腐吞酸，嘔吐腹瀉，大便臭穢，舌苔垢膩，而惡露無異常改變。

　　(2)產(chǎn)褥感染腹痛：小腹疼痛劇烈，持續(xù)不減拒按，伴有發(fā)熱惡寒或高熱寒戰(zhàn)，惡露時多時少，色紫暗如敗醬，氣臭穢、舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或洪數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)和分泌物培養(yǎng))、婦科檢查、B超檢測所獲相應(yīng)陽性資料，可資鑒別。

　　(3)產(chǎn)后痢疾：可有產(chǎn)后腹痛窘迫癥狀，里急后重，大便呈赤白膿血樣，大便常規(guī)檢查可見多量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

　　4.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　治療原則：以“補(bǔ)虛化瘀，調(diào)暢氣血”為主。虛者補(bǔ)而調(diào)之，實(shí)者通而調(diào)之。用藥勿過于滋膩，亦勿過于攻逐。胎盤、胎衣殘留者，手術(shù)清除。

　　(1)氣血兩虛

　　【主要證候】產(chǎn)后小腹隱隱作痛數(shù)日不止，喜按喜揉，惡露量少，色淡紅，質(zhì)稀無塊 + 氣血虛證候。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　【治法】補(bǔ)血益氣，緩急止痛。

　　【方藥】腸寧湯或內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯或當(dāng)歸生姜羊肉湯

　　(2)瘀滯子宮

　　【主要證候】產(chǎn)后小腹疼痛，拒按，得熱痛緩;惡露量少，澀滯不暢，色紫黯有塊，塊下痛減+血寒或氣滯證候。舌質(zhì)紫黯，脈沉緊或弦澀。

　　【治法】活血化瘀，溫經(jīng)止痛。

　　【方藥】生化湯加益母草或散結(jié)定痛湯或補(bǔ)血定痛湯

　　【A2型題】

　　患者，女，24歲，已婚。產(chǎn)后1周，小腹隱隱作痛，喜按，惡露量少、色淡，頭暈耳鳴，舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)。其證候是

　　A.氣虛　　B.腎虛　　C.血虛　　D.虛寒　　E.脾腎兩虛

　　『正確答案』C

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　　5.生化湯的藥物組成

　　【組成】當(dāng)歸 川芎 桃仁 黑姜 炙甘草

　　【方歌】生化湯宜產(chǎn)后嘗，歸芎桃草加炮姜(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病);

　　消瘀活血功偏擅，止痛溫經(jīng)效亦彰。

　　第五節(jié) 產(chǎn)后身痛

　　要點(diǎn)：

　　1.產(chǎn)后身痛的定義

　　產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著者稱“產(chǎn)后身痛”，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”。

　　2.病因病機(jī)

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)血虛證

　　【主證】遍身關(guān)節(jié)酸痛肢麻，面色萎黃、頭暈心悸、舌淡脈細(xì)弱。

　　【治法】養(yǎng)血益氣，溫經(jīng)通絡(luò)。

　　【方藥】黃芪桂枝五物湯。

　　(2)血瘀證

　　【主證】產(chǎn)后身痛，下肢為甚，痛有定處、麻木發(fā)硬、重著、屈伸不利;惡露量少、腹痛拒按，舌暗苔白、脈弦澀。

　　【治法】養(yǎng)血活血，化瘀除濕。

　　【方藥】身痛逐瘀湯或生化湯加味。

　　(3)腎虛證

　　【主證】產(chǎn)后身痛，腰膝足跟痛，頭暈耳鳴，夜尿多，舌淡黯，脈弦澀。

　　【治法】補(bǔ)腎養(yǎng)血，強(qiáng)腰壯骨。

　　【方藥】養(yǎng)榮壯腎湯

　　第六節(jié) 產(chǎn)后惡露不絕

　　要點(diǎn)：

　　1.惡露不絕的定義

　　產(chǎn)后惡露(血性)持續(xù)10天以上仍淋漓不斷者，稱為“惡露不絕”。又稱“惡露不盡”。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的子宮復(fù)舊不良、晚期產(chǎn)后出血。

　　2.病因病機(jī)

　　主要病機(jī)：

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　辨證要點(diǎn)：根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)、氣味辨寒熱虛實(shí)。

　　治療大法：虛者補(bǔ)之、熱者清之、瘀者攻之。

　　注意：補(bǔ)虛不留瘀，祛瘀不傷正。必要時中西醫(yī)結(jié)合。

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　　(1)氣虛

　　【婦科證候】產(chǎn)后惡露過期不止(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十單元產(chǎn)后病)，量多或淋漓不盡、色淡紅、質(zhì)稀，無臭味+ 氣虛證。

　　【治法】補(bǔ)氣養(yǎng)血，攝血止血。

　　【方藥】補(bǔ)中益氣湯。

　　(2)血熱

　　【婦科證候】產(chǎn)后惡露過期不止，量較多，色深紅，質(zhì)粘稠，其氣穢臭+陰虛血熱證

　　【治法】養(yǎng)陰清熱，涼血止血。

　　【方藥】保陰煎《景岳全書》。

　　(3)血瘀

　　【婦科證候】產(chǎn)后惡露過期不止，淋漓量少，色紫黯，夾有血塊，塊下痛減，小腹疼痛拒按。

　　【治法】祛瘀生新，理血?dú)w經(jīng)。

　　【方藥】生化湯。

　　【A2型題】

　　患者，女，24歲，已婚。產(chǎn)后4周惡露過期不止，量多、色淡紅、質(zhì)稀，小腹空墜，面色蒼白，舌淡，脈緩弱。治療應(yīng)首選(　)

　　A.歸脾湯　　B.補(bǔ)中益氣湯　　C.圣愈湯　　D.人參養(yǎng)營湯　　E.參附湯

　　『正確答案』B

　　第七節(jié) 缺乳

　　要點(diǎn)：

　　1.缺乳的定義

　　產(chǎn)婦在哺乳期內(nèi)，乳汁甚少或全無，稱為產(chǎn)后缺乳。又稱“乳汁不行”“乳汁不足”

　　2.病因病機(jī)

　　(1)氣血虛弱-乳汁化源不足。

　　(2)肝郁氣滯-氣機(jī)不暢，乳脈不暢。

　　(3)痰濁阻滯-乳脈乳絡(luò)不暢或氣虛無力行乳。

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　辨證要點(diǎn)：依據(jù)乳汁和乳房的情況辨虛實(shí)

　　虛：乳房松軟不脹不痛，擠壓乳汁點(diǎn)滴而出，質(zhì)稀。

　　實(shí)：乳房脹滿而痛，擠壓乳汁疼痛難出，質(zhì)稠。

　　治療法則：虛則補(bǔ)之，實(shí)則疏之。

　　具體【治法】調(diào)理氣血，通絡(luò)下乳。

　　(1)氣血虛弱

　　【主證】產(chǎn)后乳汁少，甚或全無，乳汁清稀，乳房柔軟，無脹滿感 + 氣血虛弱證。

　　【治法】補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。

　　【方藥】通乳丹(人參、生黃芪、當(dāng)歸、麥冬、木通、桔梗、豬蹄)

　　(2)肝氣郁滯

　　【主證】產(chǎn)后乳汁分泌少，或全無，乳房脹硬、疼痛，乳汁稠 +肝郁氣滯證。

　　【治法】疏肝解郁，通絡(luò)下乳。

　　【方藥】下乳涌泉散(《清太醫(yī)院配方》)。

　　(3)痰濁阻滯

　　【主證】乳汁甚少或無乳可下，乳房碩大或下垂不脹滿，乳汁不稠+痰濁內(nèi)盛證：肥胖，胸悶痰多，納少便溏或食多乳少，舌淡胖，苔膩，脈沉細(xì)。

　　【治法】健脾化痰，佐以通乳

　　【方藥】蒼附導(dǎo)痰丸合漏蘆散(漏蘆散：漏蘆、瓜蔞、蛇蛻)

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