2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學第二章第一節(jié)心悸知識點預習
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第二章 心系病證
第一節(jié) 心悸
【概說】
一、概念:是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證,臨床一般多呈發(fā)作性,每因情志波動或勞累過度而發(fā)作。且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸。病情較重者為怔忡(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學第二章第一節(jié)心悸知識點預習)。
二、沿革
1、《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名,但已認識到心悸的病因。
2、心悸的病名,首見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》.
3、《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外“氣虛”、“痰飲”兩端。
4、《醫(yī)學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述
5、《丹溪心法·驚悸怔忡》提出責之虛與痰的理論。
6、《醫(yī)學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。
7、《醫(yī)林改錯》重視瘀血內(nèi)阻導致心悸怔忡。
三、討論范圍:各種原因引起的心律失常,如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預激綜合征以及心功能不全,一部分神經(jīng)官能癥等,如具有心悸臨床表現(xiàn)的,均可參照本病證辨證論治,同時結(jié)合辨病處理。
【病因病機】
1、心悸的病位在心,與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。
2、心悸的病機:氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng),或邪擾心神,心神不寧。
3、心悸的病理變化主要有虛實兩方面,虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。(★試述心悸的病理性質(zhì))
氣,血、陰、陽虧損,心失滋養(yǎng)——虛證;痰火擾心,水飲上凌或心血瘀阻,氣血運行不暢——實證;虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化;實證日久,病邪傷正,損傷氣、血、陰、陽——實證轉(zhuǎn)虛;虛證也可因虛致實,兼見實證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱;陽虛者易夾水飲、痰濕;氣血不足者,易兼氣血瘀滯。
心悸初起以心氣虛為常見,可表現(xiàn)為心氣不足,心血不足,心脾兩虛,心虛膽怯,氣陰兩虛等證。病久陽虛者則表現(xiàn)為心陽不振,脾腎陽虛,甚或水飲凌心之證;陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛,心腎不交等證。若陰損及陽,或陽損及陰,可出現(xiàn)明陽俱損之候。若病情惡化,心陽暴脫,可出現(xiàn)厥脫等危候。
4、本虛初起以心氣虛為常見,可出現(xiàn)氣陰兩虛,氣血不足,陰陽俱虛之候。后期可見心陽暴脫等危候。
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【診查要點】
一、★診斷依據(jù)
1、自覺心中悸動不安,心搏異常,或快速,或緩慢,或跳動過重,或忽跳忽止,呈陣發(fā)性或持續(xù)性,神情緊張,心慌不安,不能自主,可見數(shù)、促、結(jié)、代、澀、緩、沉、遲等脈象。
2、常見伴有癥狀:胸悶不舒,易激動,心煩寐差,顫抖乏力,頭暈等。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚則喘促,汗出肢冷,或見暈厥。
3、常見誘發(fā)因素:情志刺激,驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等。
二、病證鑒別
1、▲驚悸與怔忡的鑒別:心悸可分為驚悸與怔忡(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學第二章第一節(jié)心悸知識點預習),驚悸發(fā)病,多與情緒因素有關,可由驟遇驚恐,憂思惱怒,悲哀過極或過度緊張而誘發(fā),多為陣發(fā)性,病來雖速,病情較輕,實證居多,病勢輕淺,可自行緩解,不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛,心臟受損所致,無精神等因素亦可發(fā)生,常持續(xù)心悸,心中惕惕,不能自控,活動后加重,多屬虛證,或虛中夾實,病來雖漸,病情較重,不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。
2、心悸與奔豚的鑒別:奔豚發(fā)作之時,亦覺心胸躁動不安,但心悸為心中劇烈跳動,發(fā)自于心;奔豚乃上下沖逆,發(fā)自少腹。
【辨證論治】
一、辨證要點
1、分辨虛實:虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛,實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。
2、分清心臟與他臟的病變情況
二、治療原則:虛證分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。
三、證治分類
1、心虛膽怯證——主癥: 心悸不寧,善驚易恐,坐臥不安。
兼癥: 不寐多夢而易驚醒,惡聞聲響,食少納呆。 舌脈: 苔薄白,脈細略數(shù)或細弦。
病機:氣血虧損,心虛膽怯,心神失養(yǎng),神搖不安。 治法:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。
代表方:安神定志丸加減(安神定志用遠志,人參菖蒲合龍齒,茯苓茯神二皆用,心虛膽怯用此治)
2、心血不足證——主癥:心悸氣短,頭暈目眩
兼癥:失眠健忘,面色無華,倦怠乏力,納呆食少 舌脈:舌淡紅,脈細弱。
病機:心血虧耗,心失所養(yǎng),心神不寧。 治法:補血養(yǎng)心,益氣安神。
代表方:歸脾湯加減。
3、陰虛火旺證——主癥:心悸易驚,心煩失眠,五心煩熱,口干,盜汗,思慮勞心則癥狀加重。
兼癥:耳鳴腰酸,頭暈目眩,急躁易怒。 舌脈:舌紅少津,苔少或無,脈象細數(shù)。
病機:肝腎陰虛,水不濟火,心火內(nèi)動,擾動心神。 治法:滋陰清火,養(yǎng)心安神。
代表方:天王補心丹合朱砂安神丸加減
4、心陽不振證——主癥:心悸不安,胸悶氣短,動則尤甚。
兼癥:面色蒼白,形寒肢冷。 舌脈:舌淡苔白,脈象虛弱或沉細無力。
病機:心陽虛衰,無以溫養(yǎng)心神。 治法:溫補心陽,安神定悸。
代表方:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。
5、水飲凌心證——主癥: 心悸眩暈,胸悶痞滿,渴不欲飲,小便短少。
兼癥: 下肢浮腫,形寒肢冷,伴惡心、欲吐、流涎。 舌脈: 舌淡胖,苔白滑,脈象弦滑或沉細而滑。
病機:脾腎陽虛,水飲內(nèi)停,上凌于心,擾亂心神。 治法:振奮心陽,化氣行水,寧心安神。
代表方:苓桂術甘湯加減。
6、瘀阻心脈證——主癥:心悸不安,胸悶不舒,心痛時作,痛如針刺。
兼癥:唇甲青紫。 舌脈:舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)或代。
病機:血瘀氣滯,心脈瘀阻,心陽被遏,心失所養(yǎng)。 治法:活血化瘀,理氣通絡。
代表方:桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桃仁紅花煎,四物青丹香附延)
7、痰火擾心證——主癥:心悸時發(fā)時止,受驚易作,胸悶煩躁。
兼癥:失眠為夢,口干苦,大便秘結(jié),小便短赤。 舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦滑。
病機:痰濁停聚,郁久化火,痰火擾心,心神不安。 治法:清熱化痰,寧心安神。
代表方:黃連溫膽湯加減。
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