《江蘇省醫(yī)療質量管理實施辦法》自下月1日起施行

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江蘇省醫(yī)療質量管理實施辦法

第一條 為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，進一步確立醫(yī)療質量管理在醫(yī)療管理中的核心地位，根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，結合我省實際情況，制定本實施辦法。

第二條 本實施辦法適用于省內(nèi)各級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作，以及在省內(nèi)執(zhí)業(yè)的各類醫(yī)務人員。

第三條 省衛(wèi)生計生行政部門負責全省醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度，建立省級醫(yī)療質量管理與控制組織體系，指導各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作。

市、縣(市)級衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作，建立本級醫(yī)療質量管理與控制組織體系，監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度。各級各類醫(yī)療機構負責本機構的醫(yī)療質量管理，是醫(yī)療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

第四條 縣(市)級以上衛(wèi)生計生行政部門依托衛(wèi)生行業(yè)組織設立醫(yī)療質量控制中心管理辦公室(以下簡稱“質控辦”)，具體負責本級質控中心的日常管理和業(yè)務指導，依托醫(yī)療服務綜合監(jiān)管平臺，建立醫(yī)療質量管理與控制信息系統(tǒng)，對本級質控中心的申報、籌建、變更和年度考核獎懲提出意見和建議，定期向本級衛(wèi)生計生行政部門匯報質控動態(tài)。

第五條 縣(市)級以上衛(wèi)生計生行政部門按專業(yè)設置本級醫(yī)療質量控制中心(以下簡稱“質控中心”)，同一專業(yè)只設立一個質控中心;質控中心可掛靠在醫(yī)療行業(yè)協(xié)(學)會、醫(yī)療機構或者相關機構，實行動態(tài)管理。

第六條 質控中心在本級衛(wèi)生計生行政部門指導下具體負責擬定本級本專業(yè)醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南;制定質控方法和程序;編寫醫(yī)療質量管理的培訓教材、計劃，培養(yǎng)師資，開展培訓;依托相關質控網(wǎng)絡系統(tǒng)收集、分析接受醫(yī)療質量控制與管理的醫(yī)療機構的醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，科學、客觀評價、反饋，并進行糾偏與指導，定期向本級質控辦上報質控報告。對存在違法違規(guī)等嚴重質量管理問題的，應當將相關情況報本級衛(wèi)生計生行政部門。

各級衛(wèi)生計生行政部門應當充分發(fā)揮各專業(yè)質控中心在醫(yī)療質量管理中的作用，為本級質控中心參與醫(yī)療質量管理提供必要的工作條件。

第七條 醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質控中心及時、準確地報送本機構醫(yī)療質量安全相關數(shù)據(jù)信息，配合衛(wèi)生計生行政部門、質控中心的監(jiān)督檢查，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第八條 醫(yī)療機構應當實行院、科兩級醫(yī)療質量管理責任制。醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)療機構各業(yè)務科室主要負責人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。

第九條 二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構應當設立醫(yī)院質量安全管理委員會，下設質量安全管理部門或者指定相關職能部門負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構設立醫(yī)療質量安全管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫(yī)療質量管理工作。三級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院(中西醫(yī)結合醫(yī)院)、婦幼保健院還應當成立獨立設置的醫(yī)療質量安全管理辦公室。

第十條 醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療質量安全意識，建立醫(yī)療質量安全體系，建立健全并及時更新醫(yī)療質量安全核心制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與目標管理，落實患者安全目標。

醫(yī)療質量安全核心制度包括但不限于：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目(備案)制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。

第十一條 醫(yī)療機構應當建立結構合理、滿足需要、保證質量的醫(yī)、護、藥、醫(yī)技等專業(yè)的人才梯隊。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質。

第十二條 醫(yī)療機構應當按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，加強醫(yī)療技術臨床應用管理，按照有關規(guī)定，開展與其功能、任務和業(yè)務水平相適應的醫(yī)療技術服務;建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術權限(包括手術權限)審核備案檔案，實行動態(tài)管理;按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動，確保使用安全、有效。

第十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)程、行業(yè)標準和臨床路徑等開展診療工作，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十四條 醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，設置與功能定位相適應的藥學部門，轉變藥學服務模式，加強藥品遴選采購、處方審核調(diào)劑、臨床應用評價等的全過程管理;推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用;不得使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作或者聘其為藥學部門主任。

第十五條 醫(yī)療機構應當加強護理質量管理，立足特色護理和重點技術，建立健全護理工作制度、崗位職責、質量標準、評價體系和各科疾病的護理常規(guī)、技術操作規(guī)程和指南;加強護理隊伍建設，滿足實施等級護理與患者安全的需要。

第十六條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室質量管理，落實全面質量管理與改進制度，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質量控制、參加室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第十七條 醫(yī)療機構應當加強臨床用血管理，設置與功能定位相適應的血液管理部門，加強臨床用血計劃管理、大量用血審批、用血合理性評價公示等環(huán)節(jié)的全程管理;推進血液保護技術的規(guī)范開展，加強輸血不良事件的預防、監(jiān)測和處置。

第十八條 醫(yī)療機構應當加強門急診質量管理，依據(jù)門診各科室工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量;合理設置急診專業(yè)，配備相對固定人員，強化值班醫(yī)師急診搶救工作能力，優(yōu)化急診、入院、手術流程，保證急診診療質量。

第十九條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)療器械質量管理，建立健全覆蓋維護、使用、檢測、檢修等全過程的醫(yī)療器械質量管理制度，建立大型醫(yī)用設備管理檔案。鼓勵醫(yī)療機構采用信息化手段進行醫(yī)療器械質量管理。

第二十條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，按照消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十一條 醫(yī)療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者近親屬說明，并取得書面同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

第二十三條 醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，建立中醫(yī)診療工作制度、崗位職責及中醫(yī)診療規(guī)范，加強中醫(yī)醫(yī)療質量管理。

第二十四條 醫(yī)療機構應當建立覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理持續(xù)改進及內(nèi)部公示制度，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質控中心發(fā)布的質控指標和標準完善本機構醫(yī)療質量管理相關指標體系，對質量管理進行有效的評估干預，推動醫(yī)療質量持續(xù)改進。

第二十五條 醫(yī)療機構應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，加強單病種質量管理，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，推行多學科診療模式。

第二十六條 醫(yī)療機構應當按照國家醫(yī)療質量(安全)不良事件報告制度要求，建立醫(yī)療質量(安全)風險防范體系及不良事件信息采集、記錄和報告等制度。鼓勵醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件。

第二十七條 醫(yī)療機構應當建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全，強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化、智能化水平，利用信息化、智能化手段開展醫(yī)療質量管理與控制。

第二十八條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理評估制度，強化醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)綜合監(jiān)管，依托醫(yī)療服務綜合監(jiān)管平臺，或者組織、委托專業(yè)機構開展評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結果。

第二十九條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質量管理先進的醫(yī)療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，推廣先進經(jīng)驗和做法。

第三十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況和監(jiān)督檢查結果納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合。

第三十一條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構負責人進行約談;對造成嚴重后果的依法處理，予以通報，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第三十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門未按照本實施辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規(guī)給予行政處分。

第三十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中有違反本實施辦法行為的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理;涉嫌犯罪的，依法移送追究責任。

第三十四條 本實施辦法自2018年12月1日起施行，《江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》同時廢止。