2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導：急性心力衰竭

　　一、病因及發(fā)病機制

　　任何心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰。常見的病因有：

　　1.急性彌漫性心肌損害 如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等；

　　2.急起的機械性阻塞 如嚴重的瓣膜狹窄、左心室流出道梗阻、心房內球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓二尖瓣口等；

　　3.心臟容量負荷突然加重 急性心肌梗死或感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急性瓣膜性反流、室間隔破裂穿孔或主動脈瘤破裂使心室容量負荷突然劇增，以及輸液、輸血過多或過快等；

　　4.急劇的心臟后負荷增加 如高血壓心臟病血壓急劇升高，外傷、急性心肌梗死或感染性心內膜炎引起的瓣膜損害等；

　　5.嚴重的心律失常 如快速性心房顫動：心室暫停、顯著的心動過緩等。

　　主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。

　　二、臨床表現

　　病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現心原性休克。 突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達30－40分鐘，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時糾正，則終致心源性休克。聽診時兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。 　　

　　胸部x線顯示 　　

　　早期間質水腫時，上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時表現為蝶形肺門；嚴重肺水腫時，為彌漫滿肺的大片陰影。重癥患者采用漂浮導管行床邊血流動力學監(jiān)測，肺毛細血管嵌壓（PCWP）隨病情加重而增加，心臟指數（CI）則相反。

　　三、治療措施

　　急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。 　　

　　1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 　　

　　2、吸氧 立即高流量血管給氧，對病情特別嚴重者應給予面罩用麻醉機加壓給氧，使肺泡內壓在吸氣時增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內滲透。在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50％酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。 　　

　　3、嗎啡 5－10mg為靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心負擔，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負荷。必要時每間隔15分鐘重復一次，共2－3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。 　　

　　4、快速利尿 呋塞米20－40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘內起效，可持續(xù)3－4小時，4小時候可重復一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。 　　

　　5、血管擴張劑 以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o脈滴注。 　　

　?。?）硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑，靜注后2－5分鐘起效，一般劑量為12.5－25μg/min，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度，維持量為50－100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。 　　

　?。?）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低?；颊邔Ρ舅幍哪褪芰總€體差異很大，可先用10μg/min開始，然后每10分鐘調整一次，每次增加5－10μg為，以血壓達到上述水平為度。 　?。?）酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴張小動脈為主。靜脈用藥0.1mg/min開始，每5－10分鐘調整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min，監(jiān)測血壓同前。 　　

　　6、洋地黃類藥物 可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4－0.8mg，2小時后可酌情在給0.2－0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時內不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。 　　

　　7、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。 　　

　　8、其他 應用四肢輪流三肢結扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解病情有一定的作用。