中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：醫(yī)學倫理學基礎(chǔ)

　　第三節(jié)　醫(yī)學倫理學的理論基礎(chǔ)

　　醫(yī)學倫理學的理論基礎(chǔ)來源于倫理學理論的兩大體系：義務(wù)論和效果論。

　　一、義務(wù)論

　?。ㄒ唬┝x務(wù)論的含義

　　義務(wù)論是關(guān)于義務(wù)的理論。它屬于規(guī)范倫理學范疇。義務(wù)同職責、責任、使命具有相同的含義，指人們意識到的、自愿承擔的對社會、集體和他人的道德責任。社會生活中有各種各樣的義務(wù)，如政治義務(wù)、法律義務(wù)、道德義務(wù)等，其中道德義務(wù)則是我們的研究內(nèi)容。

　　道德義務(wù)的范疇最早是由古希臘哲學家德謨克利特提出的，他把按公正原則去做自己應(yīng)該做的事理解為義務(wù)，并把道德義務(wù)和行為的內(nèi)在動機聯(lián)系起來。中世紀的基督教神學家把道德義務(wù)看成為上帝的意志。德國古典哲學家康德則認為義務(wù)是人的“善良意志”發(fā)出的“絕對命令”。人們要有道德，就應(yīng)當出于義務(wù)感地服務(wù)“絕對命令”。所以康德的義務(wù)倫理學被稱為“為義務(wù)而義務(wù)”的義務(wù)論。中國傳統(tǒng)的儒家思想家孔子的“仁愛”學說，“醫(yī)乃仁術(shù)”，其核心是重義輕利，很強調(diào)對他人和社會盡義務(wù)、責任。義務(wù)論作為一種倫理學理論就是關(guān)于責任、應(yīng)當?shù)睦碚摚唧w研究的是準則和規(guī)范，即社會和人們根據(jù)哪些標準來判斷行為者的某個行為的是非以及行為者的道德責任。而醫(yī)學倫理學中傳統(tǒng)的義務(wù)論，是一種主張醫(yī)生應(yīng)當按照某種既定的原則或某種固有的正當性去行動的醫(yī)德理論。義務(wù)論把醫(yī)生為病人服務(wù)當作某種絕對的義務(wù)與責任，它的主要出發(fā)點，是醫(yī)生高尚的善良的動機與為病人服務(wù)的信念，而不問行為或不大考慮行為的后果。義務(wù)論是從應(yīng)當?shù)挠^念中形成關(guān)于應(yīng)當做什么行為的道德要求。

　　義務(wù)論反映在醫(yī)學倫理學上對醫(yī)務(wù)人員的個人道德修養(yǎng)和對病人的人道精神上，便派生出生命神圣論、美德論和人道主義論。

　　1、生命神圣論

　　生命神圣論是指人的生命至高無上、神圣不可侵犯的道德價值觀念，強調(diào)在任何情況下都要尊重人的生命、重視和保護人的生命。早在兩千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中告誡世人要“貴人”，要看重人的生命。生命神圣論的可貴之處，是因為它重視生命是個人發(fā)展、人類社會生產(chǎn)、文化繼承手段和發(fā)展所必需的條件。重視、珍惜生命是醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)生從業(yè)的根本要求。在醫(yī)學所走過的歷程中，生命神圣的倫理觀在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德實踐中曾經(jīng)發(fā)揮了巨大的作用，它這種道德上的積極作用至今仍保持著巨大的活力。

　　2、美德論

　　美德論是關(guān)于道德品質(zhì)的學說。美德是一定社會的道德原則規(guī)范在個人思想和行為上的體現(xiàn)，是一個人在一系列道德行為中所表現(xiàn)出來的美好的比較穩(wěn)定的特征和傾向。醫(yī)學倫理學中的美德論是關(guān)于醫(yī)務(wù)人員道德品質(zhì)的學說，研究醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備什么樣的道德品質(zhì)。醫(yī)學道德歷來都十分強調(diào)美德。傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學從很大程度上講就是美德醫(yī)學。從《希波拉底誓言》到孫思邈的《大醫(yī)精誠》、陳實功的《醫(yī)家五戒十要》，乃至今天醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范，都體現(xiàn)了美德思想。在現(xiàn)代生物醫(yī)學條件下的醫(yī)學道德雖然發(fā)生了很大變化，但其救人的宗旨并沒有改變，因此，美德論仍是現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的重要理論原則之一。在醫(yī)學道德中，美德論仍處于基礎(chǔ)性地位，因為一個醫(yī)務(wù)人員如果缺乏對病人的同情、負責、關(guān)心、耐心、仁慈、誠實、審慎、公正、進取和廉潔等應(yīng)有的品質(zhì)，那么任何道德規(guī)范都將對其失去意義。

　　3、人道主義論

　　人道主義有狹義與廣義之分。狹義人道主義指文藝復(fù)興時期新興資產(chǎn)階段反封建、反宗教神學的一種思想和文化活動；廣義的人道主義泛指以人為本，維護人的尊嚴、權(quán)利和自由，重視人的價值等。醫(yī)學人道主義應(yīng)從屬于廣義的人道主義范疇，它的核心內(nèi)容是同情、關(guān)心、愛護病人，平等負責地對待病人。它突出表現(xiàn)在三個方面：（1）尊重病人的生命；（2）尊重病人的人格；（3）尊重病人平等的醫(yī)療權(quán)利。

　　（二）義務(wù)論的內(nèi)容

　　1、道德責任與道德責任感

　　道德責任是指對他人、社會履行的一種義務(wù)，它在醫(yī)學倫理學中主要指依照道德原則、規(guī)范對醫(yī)務(wù)人員的要求，并不與履行責任的行為直接發(fā)生聯(lián)系；而道德責任感是人們對道德責任的自覺認識，并且和其行為直接發(fā)生聯(lián)系，成為行為的動機。一個有道德責任感的醫(yī)務(wù)人員能夠體察病人的實際需要，表現(xiàn)出工作的積極性和創(chuàng)造性。

　　2、道德的他律性與自律性

　　道德的他律性是道德責任感的初級階級，這種責任感是建立在一定外力的約束下，從而表現(xiàn)出責任感的被動特性；道德的自律性則是道德責任感的高級階段，這種道德責任感是出于自覺自愿，是建立在對道德責任高度自覺認識和理智的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出全心全意為人民健康服務(wù)的崇高的精神境界。醫(yī)務(wù)人員的道德生活以及職業(yè)生活，既不能缺失自我約束機制的羈絆，也不能擺脫外在約束機制的支配。在一定條件下，醫(yī)務(wù)人員作為具有主觀能動性的道德主體，既可將他律內(nèi)化為自律，也可將自律內(nèi)化為他律。相輔相成的他律與自律的具體功能，對于醫(yī)務(wù)人醫(yī)德境界的修養(yǎng)和醫(yī)學科學的健康發(fā)展，有著不可否認的巨大促進作用。

　　（三）義務(wù)論的意義及局限

　　義務(wù)論在東西方倫理思想史上占有重要的地位，在醫(yī)學倫理學的形成、發(fā)展過程的很長時期都是以它作為主軸的。首先，義務(wù)論強調(diào)生命神圣思想，對于確立熱愛生命、珍惜生命和尊重人的生命，關(guān)心和幫助因傷、因病需要關(guān)心幫助的人，對促進人類社會健康發(fā)展，推動醫(yī)學進步具有重要意義；其次，義務(wù)論十分強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的美德修養(yǎng)，將美好的動機與個人行為統(tǒng)一在醫(yī)療實踐中，激勵醫(yī)務(wù)人員“成人之美”，為人民健康多做善事。做善事就是做美事。我國最早的字典《說文解字》里，對美字的解釋，就說“美與善同意”。第三，義務(wù)論強調(diào)人道主義思想，這對醫(yī)務(wù)人員在救死扶傷、防病治病中履行醫(yī)德原則和規(guī)范、尊重病人的生命、人格和平等的醫(yī)療權(quán)利，提供了醫(yī)學倫理學的理論基礎(chǔ)和科學依據(jù)。

　　但是，隨著醫(yī)學科學的進步和人們對道德認識的深化，義務(wù)論也日益暴露出它的局限性。第一，義務(wù)論忽略了動機和效果的統(tǒng)一，只強調(diào)動機的純正，忽視了效果；義務(wù)論忽略了醫(yī)務(wù)人員對病人應(yīng)盡的義務(wù)和對他人、社會義務(wù)的統(tǒng)一，因而對醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的道德難題，如病人需求與有限衛(wèi)生資源的矛盾，醫(yī)學科研中維護病人利益與發(fā)展醫(yī)學的矛盾等，就顯得束手無策。第二，義務(wù)論強調(diào)了生命的神圣，這無疑是對的。但未從生命神圣與生命質(zhì)量辯證統(tǒng)一的觀點來看待人的生命。醫(yī)學科學特別是生命倫理學的發(fā)展告訴我們，生命神圣思想也有消極一面，如對不可逆轉(zhuǎn)的生命也采取不惜一切代價進行搶救，就消耗有限的衛(wèi)生資源和增加病人自身、家庭和社會的精神和經(jīng)濟負擔，同時也會直接影響計劃生育政策及人口素質(zhì)的提高。第三，義務(wù)論是強調(diào)了醫(yī)務(wù)人員對病人、社會應(yīng)盡的義務(wù)盡奉獻的無私精神，這無疑是對的。但是卻未同時強調(diào)病人、社會也必須尊重醫(yī)務(wù)人員的自身價值和權(quán)利，以使醫(yī)務(wù)人員的積極性能保持下去。為了克服義務(wù)論的不足，特別是在今天發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟的條件下，我們必須引入效果論。效果論是義務(wù)論的必要補充，也是其邏輯的、歷史的必然發(fā)展。

　　二、效果論

　　效果論又稱功利論。是作為義務(wù)論的對等理論出現(xiàn)的。效果論主張以行為結(jié)果來評價行為善惡的唯一依據(jù)，道德行為目的就是要帶來好的結(jié)果。效果論的思想淵源可以和義務(wù)論派生的美德論相提并論，但最具代表性的還是19世紀英國的功利主義倫理思想。由于功利論思想極力把人們的行為引向極端的個人主義或功利主義，所以后來又出現(xiàn)了強調(diào)行為的長遠、整體利益效果的公益論思想及用何尺度去衡量功利或公益問題的價值論思想。

　　（一）功利論

　　功利主義作為一種以實際功效或利益作為標準的倫理觀，實際上是隨著資本主義的發(fā)展逐漸形成和完善起來的。資本主義市場經(jīng)濟的突出特點就是對利益的追逐，功利主義的產(chǎn)生正是對資產(chǎn)階級追逐利益行為的倫理學辯護。19世紀英國倫理學家邊沁在《論約翰?格勞特的教區(qū)年鑒》的論文中，開始把“功利”引進倫理學，成為一個重要范疇。另一功利主義的主要代表英國哲學家J.S.穆勒（John Stuart Mill, 1806―1873年）繼承了邊沁的學說，在專著《功利主義》中首次正式使用功利主義一詞，并全面系統(tǒng)地闡述了功利主義。功利主義曾因只注重行為的后果而遭到人們的強烈批評而逐漸冷落，但20世紀中期以后，資源短缺、環(huán)境污染、人口老齡化、失業(yè)以及新技術(shù)的推廣應(yīng)用等一大堆現(xiàn)實問題，使人們不得不重新思考效用、利益問題。所以，功利主義又重新煥發(fā)生機，并形成了許多流派，而最主要和最有影響的是行為功利主義和規(guī)則功利主義兩個流派?，F(xiàn)代功利主義提出的主要問題歸根到底是兩個：如何確定行動的效用；為獲得最高福利，人們該如何行動?？梢?，現(xiàn)代功利主義不僅僅是一種道德理論，而且是一種社會抉擇的理論。

　　功利論在醫(yī)學倫理學中的應(yīng)用，是主張醫(yī)務(wù)人員的行為應(yīng)以滿足病人和社會大多數(shù)人利益為標準的一種倫理觀。它堅持滿足病人健康功利與醫(yī)務(wù)人員功利、醫(yī)療衛(wèi)生單位的功利、社會的功利的統(tǒng)一；堅持醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟效益與社會效益的統(tǒng)一。因此，醫(yī)學倫理學中的功利論能充分發(fā)揮醫(yī)學的整體功利，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，也能將有限的衛(wèi)生資源投入到最需要的病人身上而避免浪費等，因而是有積極意義的。功利論在理論上雖然避免了義務(wù)論強調(diào)動機忽視效果的道德評價方式所帶來的現(xiàn)實問題，但是功利論在醫(yī)療實踐中易導(dǎo)致以功利的觀點看待生命，忽視全心全意為人民健康服務(wù)的宗旨；也容易導(dǎo)致在醫(yī)院管理上偏重經(jīng)濟效益而忽視社會效益后果；總的是，功利論在理論上割裂了醫(yī)德行為中動機與效果的辯證統(tǒng)一關(guān)系，導(dǎo)致道德評價中的片面性。

　　（二）公益論

　　公益（lstislah）論是醫(yī)學倫理學中全新的理論觀點。在古希臘哲學中，亞里士多德的論述里，已明顯涉及到公益觀念。把公益論引進醫(yī)學倫理學是20世紀70年代的事。生產(chǎn)的發(fā)展和生物醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，使人們突破了醫(yī)患關(guān)系道德的范圍，考慮環(huán)境、人類和后代的問題，即我們除了對病人擔負道德義務(wù)之外，對環(huán)境、人類和后代必須擔負什么樣的道德義務(wù)。正是這種現(xiàn)實背景下，公益論形成和發(fā)展起來符合了當今社會發(fā)展的需要。在公益論的形成和發(fā)展中，功利論起了重要作用。1973年，在美國召開的“保護健康和變化中的價值”討論會上，約翰遜（A.R. Johnson）和赫尼格斯（Henegers）首次把公益論引入醫(yī)學倫理學。其內(nèi)容：1、要求醫(yī)務(wù)人員將對病人的責任同對社會、對他人和后代的責任統(tǒng)一起來。對社會和后代的公益責任有：（1）控制人口數(shù)量的責任；（2）提高生命質(zhì)量的責任；（3）保護環(huán)境的責任；（4）保護資源受耗竭的危險；（5）保護天然性別比例平衡的責任；（6）維持人類種系延續(xù)及其純潔的責任。2、要求在制定衛(wèi)生政策、衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略方面符合公正合理的原則。在稀有衛(wèi)生資源分配上必須符合大多數(shù)人的利益。

　　公益論強調(diào)行為的目的是為了社會利益，為了人類子孫后代的利益，而不是為了個人或少數(shù)人。將其引入倫理學領(lǐng)域，克服了義務(wù)論的不足與局限，也盡可能的降低了功利論在現(xiàn)實生活中所導(dǎo)致的某些不利影響。盡管公益論在階級社會和貧富差距較大的情況下難以實現(xiàn)，但是公益論作為一種理論，對現(xiàn)實生活有著重要的價值導(dǎo)向作用。將公益論引入醫(yī)學領(lǐng)域，它使醫(yī)務(wù)人員視野擴大到社會與未來領(lǐng)域，加重了社會責任，從而豐富了義務(wù)論的內(nèi)容。

　　（三）價值論

　　判定價值是人類生活的一個重要特征。人類在長期生產(chǎn)實踐和社會實踐中，隨著自身認識的進步，很自然地要思考自己的行為，思考獨立于自身之外的客體與自身的關(guān)系，亦即與自身的價值關(guān)系?？梢姡瑢κ澜绲膬r值現(xiàn)象的理論探索，包括對道德價值的探索，是精神文化、醫(yī)學和倫理學歷史發(fā)展的產(chǎn)物。

　　1926年，美國學者佩里將價值論（Axiology）引進道德領(lǐng)域，很快被醫(yī)學倫理學所接受。價值論在醫(yī)學領(lǐng)域是對醫(yī)務(wù)人員行為的價值分析、判斷的理論，即在醫(yī)療實踐中，對醫(yī)務(wù)人員行為的醫(yī)學價值、自身價值、病人的價值、社會的價值進行分析、比較和判斷。與上述各種價值發(fā)生沖突時可用代價/收益或風險/收益去分析，以對醫(yī)務(wù)人員的行為進行善與惡的評價。價值論的意義在于：1、有助于解決功利論、公益論用什么尺度去衡量功利或公正的問題，即可借助道德價值的原則、規(guī)范來調(diào)整人們的行為。2、有助于對生命質(zhì)量、生命價值提供科學論證，以尊重病人及醫(yī)務(wù)人員的價值。3、也有助于合理、公正地分配衛(wèi)生資源，避免有限衛(wèi)生資源的浪費。

　　醫(yī)學倫理學作為倫理學的分支學科，是以倫理學的基本理論作為自己的理論基礎(chǔ)。倫理學在長期的歷史發(fā)展中，形成了各種各樣的倫理學派別，并提出了他們各自的倫理學理論體系，但主動脈是義務(wù)論和效果論（功利論）兩大體系。多少年來，人們對任何道德行為評價時都難以離開這兩大理論體系的指導(dǎo)。但醫(yī)學倫理學的理論體系并非一成不變，它必須總結(jié)醫(yī)學科學和生命倫理學等新科學發(fā)展的新成就，回答醫(yī)學倫理學發(fā)展中提出的難題，以豐富和發(fā)展原有的理論基礎(chǔ)。當前，面對功利主義倫理思想的復(fù)興，義務(wù)論、人道主義傳統(tǒng)道德的挑戰(zhàn)，許多學者認為把堅持醫(yī)學人道功利主義作為當代醫(yī)學倫理學理論基礎(chǔ)是合理的。首先，它符合時代要求，為社會公眾和醫(yī)務(wù)人員所接受。人道功利主義是以人道主義為前提，以功利主義為具體內(nèi)容的道德理論新概念，是20世紀80年代以杜治政為代表的中國學者在研究和評價西方功利主義倫理學與生命倫理學討論中提出的。人道功利主義原則是生命神圣觀和生命質(zhì)量觀的有機結(jié)合和統(tǒng)一，是倫理學理論中的義務(wù)論、道義論和效果論的融合。它既繼承了傳統(tǒng)道德的精華，又回答了醫(yī)療實踐中所遇到的種種倫理問題，是對傳統(tǒng)醫(yī)學倫理思想的一種超越。其次，它是新的歷史條件下解決傳統(tǒng)與現(xiàn)實結(jié)合的一種努力。20世紀七、八十年代以來，由于高新技術(shù)的廣泛運用，也由于市場經(jīng)濟的強大影響，傳統(tǒng)的人道主義受到了嚴重沖擊，人們面臨著既不能拋棄人道主義的傳統(tǒng)，又不能無視當前的現(xiàn)實的兩難選擇。人道功利主義主張，義利兼顧，以義為先，人道必須顧及功利，功利不可放棄人道主義。在多種利益沖突時，堅持個體生命利益服從群體利益，暫時的利益服從長遠利益。既要堅持人道主義精神反對單純功利主義看待生命，反對單純功利主義和技術(shù)主義；又要吸收功利主義的長處，以對廣大群眾健康的利害為準繩來衡量醫(yī)療行為的道德水平，反對不顧實際效果的醫(yī)療行為和思想動機。因此，把堅持醫(yī)學人道功利主義作為當代醫(yī)學倫理學的理論基礎(chǔ)的選擇是合理的、符合實際的。