2008年公務(wù)員醫(yī)療體制改革問(wèn)題復(fù)習(xí)資料

一、現(xiàn)象與材料

從1980年開(kāi)始，我國(guó)就開(kāi)始了“醫(yī)改”的漫長(zhǎng)之路。但一系列的改革措施實(shí)施之后，卻并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。作為一種特殊的服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障、臨床服務(wù)等內(nèi)容。它既不應(yīng)由政府大包大攬全部承擔(dān)，也不能簡(jiǎn)單地推向市場(chǎng)，推給社會(huì)和居民，而應(yīng)實(shí)行以政府為主導(dǎo)、適當(dāng)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的方針。因此，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，一個(gè)很重要的問(wèn)題就是要處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，加大政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中承擔(dān)的責(zé)任，強(qiáng)化政府的干預(yù)行為。

    材料：
1. 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增速超過(guò)了人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生開(kāi)銷(xiāo)已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)。
一方面，從1997年到2002年6年期間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從33849億元上漲到2002年的51503億元，上漲幅度為52.16%；在衛(wèi)生總費(fèi)用中，居民個(gè)人承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用支出從1997年的19251億元上漲至31133億元，個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從1997年的56.87%上升到2002年的60.45%，其絕對(duì)額上漲幅度為61.72%。
另一方面，在這六年間，我國(guó)居民工資總收入從1997年的94053億元上漲到2002年的131611億元，上漲幅度僅為39.93%；其中國(guó)有單位的工資總額從1997年的7211億元上漲到2002年89486億元，上漲幅度僅為24.10%。
從以上兩組數(shù)據(jù)可以看出，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出無(wú)論是從總額還是從相對(duì)額角度來(lái)說(shuō)，其上漲幅度都高于衛(wèi)生總費(fèi)用支出的指標(biāo)，同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出上漲幅度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)職工工資收入上漲幅度。
其結(jié)果是正如衛(wèi)生部高強(qiáng)部長(zhǎng)在《關(guān)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的報(bào)告》中列舉的那樣：“群眾有病時(shí)，有48.9%的居民應(yīng)就診而不去就診，有29.6%的居民應(yīng)住院而不住院”。這也是造成社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生不滿(mǎn)的因素之一。
2. 在我國(guó)的醫(yī)院醫(yī)療收入中，藥費(fèi)收入的比重平均達(dá)到60%以上，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá)70%-80%。同國(guó)際比較，我國(guó)藥費(fèi)收入在醫(yī)療費(fèi)用收入中所占比重過(guò)高。例如經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）國(guó)家同類(lèi)指標(biāo)在5%-20%，一般發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)的同類(lèi)指標(biāo)為15%-40%。藥費(fèi)在醫(yī)療收入的比重說(shuō)明醫(yī)院的運(yùn)行在很大程度上是依賴(lài)藥費(fèi)收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制使得有的醫(yī)生不愿開(kāi)低價(jià)藥。治療感冒，可以用幾毛錢(qián)一支的青霉素，但很多醫(yī)生都直接開(kāi)數(shù)十元甚至上百元一支的“頭孢”三代或四代。
另外，藥品定價(jià)越高越好賣(mài)。以阿莫西林為例，0.25g×24粒裝的生產(chǎn)成本只有1.5元，醫(yī)藥公司底價(jià)4元，醫(yī)院進(jìn)價(jià)11.8元，醫(yī)院零售價(jià)達(dá)到15.5元。一些降價(jià)藥也搖身變成所謂的“新藥”。幾元錢(qián)的奧美拉唑成分不變，換個(gè)包裝就變成了50多元一盒的“新藥”。
3. 醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)表明，雖然我國(guó)人口還在增長(zhǎng)，但全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總門(mén)診量卻在下降。2004年全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院門(mén)診量為22.03億人次，比1994年減少了0.41億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1‰提高到143.0‰。這說(shuō)明，并非健康改善減少了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。
同時(shí)，醫(yī)院的床位使用率也明顯下降，全國(guó)醫(yī)院的病床使用率在上個(gè)世紀(jì)80年代一直維持在80%以上，進(jìn)入90年代便一路下滑，2005年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率也不過(guò)是62.9%。
改革開(kāi)放造就了不同層次的收入群體，不同層次的收入群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有著不同的需求。而我國(guó)多數(shù)綜合性醫(yī)院走的是“大而全”的發(fā)展模式，水平比較接近，服務(wù)類(lèi)型比較單一，未能滿(mǎn)足患者不同層次的需求。于是就出現(xiàn)這樣的情況，低收入階層對(duì)得不到最低醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意，中等收入階層對(duì)得不到與自己收入水平相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意，富裕階層對(duì)自己花錢(qián)買(mǎi)不到超值的醫(yī)療服務(wù)也不滿(mǎn)意。
4. 我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的一個(gè)突出問(wèn)題，就是醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足，配置不合理，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和城市居民享受的醫(yī)療待遇有很大的差別。
以醫(yī)療衛(wèi)生資源分配為例，我國(guó)醫(yī)療資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)層次和結(jié)構(gòu)方面，衛(wèi)生資源集中在二、三級(jí)醫(yī)院，基層衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村的衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足。大醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大，條件越來(lái)越高，設(shè)備越來(lái)越好，收費(fèi)也越來(lái)越多。相比之下，廣大農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不斷流失，設(shè)備老化，房屋破舊，患病者被迫到外地，到大醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥。
進(jìn)入90年代以后，城市醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾已基本解決，卻沒(méi)有及時(shí)把擴(kuò)大供給的政策調(diào)整到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)涵發(fā)展上來(lái)。在多方辦醫(yī)的形勢(shì)下，衛(wèi)生行業(yè)管理未能得到相應(yīng)的健全和加強(qiáng)，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置越來(lái)越不合理。
衛(wèi)生部高部長(zhǎng)就此指出：“過(guò)去我們經(jīng)常說(shuō)，中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)走的是低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益的路子。但用科學(xué)發(fā)展觀來(lái)審視，這是以影響群眾利益和加重醫(yī)療衛(wèi)生人員，特別是優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)為代價(jià)的?！薄案鶕?jù)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾承受能力，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該走低水平、廣覆蓋的路子，而我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展卻走了一條高水準(zhǔn)、低覆蓋的路子”。
5. 醫(yī)療保障體系不健全，相當(dāng)多的群眾靠自費(fèi)就醫(yī)。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%左右。城鎮(zhèn)醫(yī)保的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、非公有制部門(mén)的從業(yè)人員，以及以農(nóng)民工為代表的流動(dòng)人員排斥在外。農(nóng)村醫(yī)保由于采取自愿參加的原則，事實(shí)上只有農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體才能參加。而最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加醫(yī)保。
近年來(lái)，全國(guó)開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，到2005年年底已覆蓋1.8億多人，但籌資力度小，保障力度還不大。據(jù)調(diào)查顯示，目前有60%以上居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，基本上靠自費(fèi)看病。一些農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的1/3。
據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部有關(guān)官員介紹，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要存在四大難題。
一是醫(yī)療服務(wù)管理效力有限。雖然現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)管理工作有所加強(qiáng)，但控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理上漲的機(jī)制建設(shè)還沒(méi)有從根本上得到解決。目前醫(yī)療服務(wù)管理的措施還主要是加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查、簽訂協(xié)議、事后審查，管理效力非常有限，醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力仍然很大。
二是基金管理成本高、手續(xù)繁雜，部分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支。
三是國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源沒(méi)有明確穩(wěn)定的渠道。
四是對(duì)部分人群缺乏制度性安排。當(dāng)前，制度適用范圍雖然已從城鎮(zhèn)職工逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，但原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題還沒(méi)有相應(yīng)的制度性安排，城鎮(zhèn)其他要求參加醫(yī)保的居民也越來(lái)越多。
6. 河南2006年悄然進(jìn)行的醫(yī)療體制改革，引起行業(yè)震動(dòng)。
2006年8月10日，河南省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳公開(kāi)宣布，從即日起，將在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院、焦作市二院、信陽(yáng)市六院三家醫(yī)院進(jìn)行首批試點(diǎn)，對(duì)順產(chǎn)孩子或者做單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等30種疾病治療將執(zhí)行“按病種收費(fèi)”，也即單病種定價(jià)。這種由政府主導(dǎo)、實(shí)行單病種定價(jià)的醫(yī)院收費(fèi)制度改革在全國(guó)尚屬首家。
河南省發(fā)改委收費(fèi)處孫西林副處長(zhǎng)介紹說(shuō)，這是指某一單純性疾病患者從入院到出院，整個(gè)過(guò)程的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，患者就按這個(gè)定價(jià)付費(fèi)，超出部分由院方承擔(dān)。根據(jù)河南省衛(wèi)生廳提供的資料稱(chēng)，本次制定的30個(gè)病種價(jià)格是指患者從確診入院，按治療臨床路徑最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院整個(gè)治療過(guò)程發(fā)生的各類(lèi)就醫(yī)費(fèi)用，是單病種的最高限價(jià)。各試點(diǎn)醫(yī)院可在不超過(guò)最高價(jià)格的前提下，自主確定實(shí)際執(zhí)行價(jià)格。此前4月1日，河南省已在全省443家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行單病種限價(jià)管理，該項(xiàng)醫(yī)改推出不到半年，其規(guī)模之大、執(zhí)行之徹底，同樣在全國(guó)尚屬首例。
新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱(chēng)一附院）醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)肖志堅(jiān)對(duì)記者表示，“執(zhí)行限價(jià)后，我們30個(gè)病種的平均費(fèi)用較去年平均降低了19%-20%?！?BR>在大量調(diào)研基礎(chǔ)上，2月9日，河南省衛(wèi)生廳聯(lián)合省中醫(yī)管理局一同發(fā)布了《關(guān)于全省二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種限價(jià)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），具有實(shí)質(zhì)性意義的單病種收費(fèi)改革措施公之于眾。從4月1日正式實(shí)施，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到443家。效果顯而易見(jiàn)。限價(jià)病種的總費(fèi)用大幅降低。以正常分娩為例，河南省人民醫(yī)院去年出院患者平均費(fèi)用2700元，實(shí)行限價(jià)管理后則降至1900元，降價(jià)幅度近30%。按年度收治360例計(jì)，僅此一項(xiàng)該院就將向社會(huì)累計(jì)讓利28萬(wàn)元。
但是，單病種限價(jià)并非一劑萬(wàn)能藥?！艾F(xiàn)在面臨的首要問(wèn)題就是醫(yī)院內(nèi)部對(duì)實(shí)施單病種限價(jià)積極性不高?！毙ぶ緢?jiān)稱(chēng)，“由于臨床科室早已習(xí)慣了傳統(tǒng)式的治療手段和用藥，現(xiàn)在徹底規(guī)范了，個(gè)人和科室的利益必然受到影響?！睘榫彌_壓力，一附院提出，要對(duì)年度考評(píng)中排名前10位的單病種限價(jià)科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以此作為其減收部分的適當(dāng)補(bǔ)償?！白鳛獒t(yī)院來(lái)說(shuō)，雖然限價(jià)病種目前在醫(yī)院總病種中的比重只有5.56%，對(duì)經(jīng)濟(jì)收入的影響也十分有限，但若想長(zhǎng)期可持續(xù)性發(fā)展，院領(lǐng)導(dǎo)在兼顧社會(huì)效益的同時(shí)，也不得不考慮經(jīng)濟(jì)效益和成本問(wèn)題?！?BR>據(jù)市場(chǎng)人士分析，正在各地四面開(kāi)花的單病種限價(jià)改革正在面臨不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的威脅，尤其是在一些中小城市。
肖志堅(jiān)說(shuō)，“我受衛(wèi)生廳委托在下面督導(dǎo)檢查的時(shí)候，就發(fā)現(xiàn)有這樣的現(xiàn)象：三家醫(yī)院，同時(shí)對(duì)單純性闌尾炎限價(jià)，你定2000元，他定1900元，我就定1800元。如果我們是同級(jí)別醫(yī)院，病人肯定會(huì)選擇我。如此單純地拼價(jià)格，難免會(huì)在質(zhì)量上打折扣，這也是政府部門(mén)最不愿意看到的?！睂?shí)際上，單病種限價(jià)遭遇的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)比這復(fù)雜?！叭绻銏?bào)出了最高限價(jià)，病人通過(guò)臨床路徑痊愈出院自然皆大歡喜，但如果中間出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這時(shí)你往往很難界定是誰(shuí)的責(zé)任，那么糾紛就．可能產(chǎn)生了?！?BR>二、原因分析
1. “醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制不合理。
我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式有三種，即財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收入和藥品批零差價(jià)收入。但是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生撥款相對(duì)額逐年下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期又不能彌補(bǔ)成本。在這兩種補(bǔ)償不到位的情況下，又允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品，按藥品批發(fā)價(jià)，西藥加成15%、中藥加成25%-30%銷(xiāo)售，并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅，售藥收益全部歸醫(yī)院，這樣，醫(yī)院銷(xiāo)售的藥品越多、越貴，醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的收入就越有保障。據(jù)調(diào)查，醫(yī)院等級(jí)越低，診療手段越缺乏，對(duì)藥品的依賴(lài)程度越高，藥品收入比重越大。
另外，一些地方政府利用“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策把醫(yī)院作為創(chuàng)收單位，迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的商業(yè)化，逐利行為不斷強(qiáng)化。攀升不止的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷地壓到了居民個(gè)人身上，中低收入人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的日益加重。
2. 藥廠低水平重復(fù)生產(chǎn)，藥品“高定價(jià)、高回扣”導(dǎo)致藥價(jià)虛高。
由于市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)較低，藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的低水平重復(fù)建設(shè)相當(dāng)嚴(yán)重，造成同種藥品有幾十家、甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)，仿制藥品嚴(yán)重供大于求?，F(xiàn)在80%藥品通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售，眾多生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)面對(duì)數(shù)量有限、且“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院，只得把價(jià)格折扣、回扣等作為推銷(xiāo)藥品的主要手段，通過(guò)自銷(xiāo)、總經(jīng)銷(xiāo)、省市代理等多種形式，千方百計(jì)將藥品打入醫(yī)院。為了能讓藥品順利進(jìn)入醫(yī)院、藥店，企業(yè)還想方設(shè)法將價(jià)格定得高一些，以留下更多的折扣空間吸引醫(yī)院，于是出現(xiàn)了“價(jià)格越高越好賣(mài)”這種有悖于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律的怪現(xiàn)象。此外，由于競(jìng)爭(zhēng)激烈，為了地方制藥企業(yè)的生存和發(fā)展，在參考生產(chǎn)成本的前提下，各地價(jià)格部門(mén)也會(huì)在政策允許范圍內(nèi)，對(duì)本地主要企業(yè)的重點(diǎn)品種在價(jià)格上給予扶持。

3. 醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率不高的主要原因有以下三個(gè)方面：
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重。目前，供方誘導(dǎo)需求是一個(gè)相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問(wèn)題。所謂供方誘導(dǎo)需求，是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身的利益，利用掌握的知識(shí)和信息影響患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。在我國(guó)，供方過(guò)度服務(wù)的表現(xiàn)形式主要有大處方、抗生素濫用、大檢查、大手術(shù)等。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源沒(méi)有用于成本效益好的項(xiàng)目。越來(lái)越多的醫(yī)療衛(wèi)生資源用于購(gòu)買(mǎi)昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，但用于購(gòu)買(mǎi)低廉的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少。同時(shí)，這也擠占了購(gòu)買(mǎi)成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)。
（3）多層次辦醫(yī)格局不完善，未能提供多層次的醫(yī)療服務(wù)。多層次的醫(yī)療服務(wù)需要多層次的醫(yī)療服務(wù)提供主體。然而在我國(guó)，國(guó)家基本上對(duì)醫(yī)院進(jìn)行壟斷經(jīng)營(yíng)，無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市大型綜合性醫(yī)院，民營(yíng)者只占很小的比例，絕大多數(shù)依然為政府所辦。比較合理的辦醫(yī)格局應(yīng)該是公立醫(yī)院和私立醫(yī)院同時(shí)存在，并且在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都有相當(dāng)影響。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性；私立醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的超值部分。
4. 指導(dǎo)思想不明確，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下原有的“條塊分割”管理體制，致使行政管理機(jī)構(gòu)重疊。醫(yī)療資源的設(shè)置不是從區(qū)域內(nèi)人群衛(wèi)生服務(wù)需求出發(fā)，對(duì)服務(wù)半徑，人口和交通便利程度，貼近和方便群眾考慮不多，難以實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的宏觀管理。
（2）鑒于我國(guó)的國(guó)情并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)改革是合理的選擇。但是在抓什么、放什么的問(wèn)題上，有關(guān)改革的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。
然而，在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及性，就需要優(yōu)先發(fā)展初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的城市大型綜合醫(yī)院。特別是城市醫(yī)療體系已經(jīng)相對(duì)完善，三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院已基本具有自己運(yùn)行能力的情況下，改革投入的重點(diǎn)應(yīng)該是廣大農(nóng)村地區(qū)和城市的社區(qū)醫(yī)療。從這個(gè)意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。按照“抓小放大”的思想，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)該更多的向農(nóng)村地區(qū)和城市社區(qū)傾斜。
（3）我國(guó)尚未建立完善的醫(yī)療保障制度。定點(diǎn)醫(yī)院全在大醫(yī)院，缺乏引導(dǎo)需求向社區(qū)分流的機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)療保障制度也缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方行為的規(guī)范，直接造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。
5. 醫(yī)療保障體系建設(shè)滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)需要進(jìn)一步健全。
（1）90年代之前，我國(guó)黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位享受全面的公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)和集體所有制的城鎮(zhèn)職工由所在單位共同集資形成勞保醫(yī)療，而農(nóng)村居民依靠農(nóng)村合作社提供合作醫(yī)療。1994年，政府開(kāi)始縮減公費(fèi)醫(yī)療的覆蓋范圍，并開(kāi)始在城鎮(zhèn)職工中試點(diǎn)推廣社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是：由用人單位按職工工資總額的6%繳費(fèi)，而職工按其自身工資收入的2%繳費(fèi)，同時(shí)政府補(bǔ)貼一部分，三方共同形成統(tǒng)籌賬戶(hù)，用來(lái)為職工支付70%-90%比例不等的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用。至今，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了1.3億城鎮(zhèn)職工，大約只占城鎮(zhèn)職工的30%。
（2）在農(nóng)村，起源于抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的合作醫(yī)療制度，由群眾自發(fā)集資，實(shí)行互助共濟(jì)，這在很長(zhǎng)一段時(shí)間為占80%人口的農(nóng)村地區(qū)提供了較為成功的基層衛(wèi)生保健，它給廣大農(nóng)民提供了低價(jià)、適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿(mǎn)足了大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求。到1976年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療制度。20世紀(jì)70年代末期，由于農(nóng)村推行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)體制改革，建立了統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)體制，原有的“一大二公”、“隊(duì)為基礎(chǔ)”的社會(huì)組織形式解體，農(nóng)村合作醫(yī)療也隨之大幅衰減，1989年的統(tǒng)計(jì)表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國(guó)的5%。
2003年，政府在農(nóng)村開(kāi)始推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這一制度的推行得到了各級(jí)地方政府和廣大農(nóng)民的積極響應(yīng)，試點(diǎn)范圍不斷擴(kuò)大。由于試點(diǎn)運(yùn)行時(shí)間較短，目前新型合作醫(yī)療的農(nóng)村人口覆蓋比例不足40%。
（3）醫(yī)療保障具有充當(dāng)保險(xiǎn)者和第三方購(gòu)買(mǎi)者的功能。醫(yī)療保障的保障功能能夠使低收入者不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而對(duì)醫(yī)院望而卻步；醫(yī)療費(fèi)用可以在健康人群和病患之間分?jǐn)偅部梢栽谌藗兘】禃r(shí)段和生病時(shí)段分?jǐn)?，從而避免目前大部分醫(yī)療費(fèi)用均由病人在某一特定時(shí)間段負(fù)擔(dān)的局面。醫(yī)療保障的另外一個(gè)重要的功能就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買(mǎi)者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用交給醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之后，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就可以以集體的力量，成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上具有強(qiáng)有力的購(gòu)買(mǎi)者，從而有能力運(yùn)用各種手段來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格相匹配。正是我國(guó)醫(yī)療保障的保險(xiǎn)者、第三方功能發(fā)揮有限，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快沒(méi)有得到有效控制。

三、對(duì)策與措施
1. 堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本原則
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本方向應(yīng)該是：在理順政府職能的前提下，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。因此，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時(shí)，必須堅(jiān)持以下三條基本原則：
（1）堅(jiān)持走適合我國(guó)國(guó)情的發(fā)展道路不能變，不能盲目照搬外國(guó)的發(fā)展模式；
（2）堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能變成追求經(jīng)濟(jì)利益的場(chǎng)所；
（3）政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民健康權(quán)益的責(zé)任不能變，增加衛(wèi)生投入、提供公共服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管依然是各級(jí)政府的重要職責(zé)。
2. 整治藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等環(huán)節(jié)的市場(chǎng)秩序，建立高效的醫(yī)藥監(jiān)管機(jī)制。
（1）政府應(yīng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行嚴(yán)格的生產(chǎn)許可制度、質(zhì)量檢查制度、等級(jí)管理制度，建立完善的藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管機(jī)制。
（2）完善藥品價(jià)格管理機(jī)制，從有代表性的制藥企業(yè)中篩選部分藥品進(jìn)行嚴(yán)格審查，確定出廠價(jià)格。同時(shí)，政府定價(jià)應(yīng)經(jīng)過(guò)老師論證和公開(kāi)聽(tīng)證兩道程序，合理確定藥品價(jià)格。
（3）進(jìn)一步完善醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)辦法。公立醫(yī)院的藥品和醫(yī)療器械需求由醫(yī)院報(bào)計(jì)劃，政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)直接向生產(chǎn)廠家統(tǒng)一采購(gòu)。另外，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行檢查，防范隨意擴(kuò)大藥品使用范圍的行為，嚴(yán)厲處罰藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。
（4）要成立專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍，依法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從醫(yī)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)行為、廣告宣傳內(nèi)容和收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督檢查。對(duì)濫開(kāi)檢查、開(kāi)大處方、增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)水平、誘導(dǎo)消費(fèi)、醫(yī)療欺詐、超范圍行醫(yī)，無(wú)證行醫(yī)等違規(guī)違法行為進(jìn)行有力的懲治。對(duì)索要紅包、拿藥品回扣等不正之風(fēng)進(jìn)行堅(jiān)決糾正。
3. 加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人等多方面的社會(huì)力量參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
在社會(huì)經(jīng)濟(jì)有了迅猛發(fā)展、醫(yī)療資源有了極大豐富、醫(yī)療水平有了明顯提高之后，政府重新挑起全面干預(yù)衛(wèi)生事業(yè)、改善醫(yī)療資源分配公平性的重?fù)?dān)是應(yīng)有之義。我國(guó)在上個(gè)世紀(jì)七八十年代政府投入占醫(yī)療費(fèi)用的30%以上，以后政府投入比重呈逐年下降趨勢(shì)。2004年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，政府投入僅占17.1%，社會(huì)和單位負(fù)擔(dān)29.3%，個(gè)人負(fù)擔(dān)53.6%。而泰國(guó)、印度、巴西等發(fā)展中國(guó)家政府投入占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用均在50%以上。政府投入的不足，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍生存困難，被迫自謀出路，用市場(chǎng)運(yùn)作方式經(jīng)營(yíng)管理醫(yī)院，結(jié)果造成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)淡化。
因此，我們要明確政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入補(bǔ)償責(zé)任，加大政府財(cái)政投入，逐步改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的做法，不僅是投入的絕對(duì)數(shù)量加大，投入的比例也應(yīng)加大，以此確保醫(yī)院經(jīng)費(fèi)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保群眾能夠享受最低醫(yī)保待遇。
4. 加快衛(wèi)生行政管理體制改革，實(shí)行醫(yī)院分離、醫(yī)藥分離和營(yíng)辦分離。
（1）實(shí)行公益性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院分離。將一部分公共醫(yī)院或準(zhǔn)公共醫(yī)院，做成公益性醫(yī)院，滿(mǎn)足中國(guó)醫(yī)療的最低需求，體現(xiàn)醫(yī)療的普遍性、福利性及社會(huì)性，為低收入人群提供服務(wù)。其醫(yī)療、藥品的價(jià)格由政府定價(jià)，運(yùn)營(yíng)費(fèi)用完全由政府支付。而另一部分具備市場(chǎng)運(yùn)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該實(shí)施改革，通過(guò)產(chǎn)權(quán)多元化、民資或外資進(jìn)入、股份制變更等途徑，使之變成市場(chǎng)化、商業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為特需人群提供高端服務(wù)、特殊服務(wù)。
（2）推行收支兩條線的機(jī)制，最終實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。醫(yī)療費(fèi)用難以控制在很大程度上是因?yàn)樵谥袊?guó)醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，這樣的機(jī)制在缺乏監(jiān)督的情況難免會(huì)走上歧路，出現(xiàn)大處方、濫用抗生素等情況。為此我們要轉(zhuǎn)變一個(gè)機(jī)制，這和現(xiàn)在醫(yī)院的機(jī)制是不一樣的。我們叫它“收支兩條線”。就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的收入不是自己的，支出由政府來(lái)保障。而且醫(yī)生的收入和醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)是不掛鉤的。實(shí)行“收支兩條線”只是過(guò)度，最終的目標(biāo)還是徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)管理，醫(yī)院藥房變成社會(huì)藥房，完全成為不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隸屬于不同的部門(mén)監(jiān)管。
（3）實(shí)行營(yíng)辦分離。這是醫(yī)療體制改革的重要保證。政府行政部門(mén)不能既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員，要解決其職能缺位、錯(cuò)位和不到位的問(wèn)題，要提高政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)管理監(jiān)督、設(shè)計(jì)及規(guī)劃水平。實(shí)踐證明，管辦分離路線的確定在解決一定的醫(yī)療行業(yè)問(wèn)題上發(fā)揮了巨大的作用。
5. 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革方案的公眾參與和透明化。
從社會(huì)制度的安排觀點(diǎn)看，一個(gè)健全的社會(huì)制度，須同時(shí)具備民意表達(dá)、市場(chǎng)激勵(lì)、社會(huì)整合與救濟(jì)機(jī)制組成。在一個(gè)重大公共政策形成過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)具有社會(huì)各方利益群體充分參與的制度設(shè)計(jì)與安排。只有在社會(huì)各界意愿充分表達(dá)的基礎(chǔ)上，對(duì)社會(huì)各方利益之間權(quán)衡利弊之后，在理論上才能形成符合社會(huì)總體利益的公正合理的選擇。
具體到醫(yī)療改革方案的形成，雖然人們不能否認(rèn)老師在制度設(shè)計(jì)方面理論與技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)。然而以社會(huì)眼光看，老師畢竟只是社會(huì)的一個(gè)階層，也有著自身的特定利益訴求，加上現(xiàn)有老師決策制度本身也缺乏相應(yīng)的約束機(jī)制。因此，一項(xiàng)公共政策，特別是一項(xiàng)涉及社會(huì)公共與公眾利益的決策形成，就決不能少了社會(huì)公眾、特別是不能少了社會(huì)弱勢(shì)階層的參與程序。因?yàn)橐豁?xiàng)公共決策的形成，如果只有老師與有關(guān)部門(mén)的共識(shí)，在理論上并不天然等于社會(huì)共識(shí)，而且從程序公正與民主決策的立場(chǎng)看，任何社會(huì)群體都應(yīng)享有自己對(duì)社會(huì)公共事務(wù)的表達(dá)權(quán)利，也沒(méi)有任何社會(huì)階層可以不經(jīng)公正程序，有擅自代表其他階層發(fā)言的權(quán)利。
所以，醫(yī)療改革方案形成僅僅只有老師與相關(guān)部門(mén)的共識(shí)是不夠的。合理的做法是，應(yīng)該在醫(yī)療改革方案的形成過(guò)程中廣泛地聽(tīng)取民意，根據(jù)民意進(jìn)行修改，形成全社會(huì)認(rèn)可的醫(yī)療改革方案。這樣醫(yī)療方案將在程序上更具有社會(huì)公正的制度特征，同時(shí)也能得到社會(huì)公眾最大程度的認(rèn)可，并將極大地降低改革方案執(zhí)行過(guò)程中的成本。
6. 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
社區(qū)醫(yī)療是指一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)療。在中國(guó)的醫(yī)療體系中，社區(qū)醫(yī)療建設(shè)還很不完善，也很落后，群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)療比較陌生，因此也不大相信社區(qū)醫(yī)生?，F(xiàn)在很多的常見(jiàn)病，甚至是頭疼腦熱，人們都去大醫(yī)院排隊(duì)，這也是看病難的一個(gè)重要原因，同時(shí)造成的資源浪費(fèi)也是相當(dāng)嚴(yán)重的。
建立完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)根據(jù)中國(guó)的國(guó)情：
（1）在城鎮(zhèn)社區(qū)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按一定人口設(shè)立一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行布局。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生安全和基本醫(yī)療服務(wù)雙重任務(wù)，是貫徹落實(shí)“預(yù)防為主”的基礎(chǔ)性機(jī)構(gòu)。主要職能包括社區(qū)健康信息收集、疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告、計(jì)劃免疫、健康教育與保健、社區(qū)康復(fù)和小病治療、大病初診與轉(zhuǎn)診、建立并管理家庭病床和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等。通過(guò)建立高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、服務(wù)水平，制定低廉的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為社區(qū)居民的第一道健康防線，減少傳染性疾病的發(fā)生，有效預(yù)防慢性病，即時(shí)醫(yī)治一般常見(jiàn)多發(fā)病，真正做到小病不出社區(qū)。
（2）在農(nóng)村建立以農(nóng)村衛(wèi)生院為主體，以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。按每一建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)置一所衛(wèi)生院，每一個(gè)行政村設(shè)立1-2家村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。農(nóng)村衛(wèi)生院承擔(dān)疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、常見(jiàn)多發(fā)病治療和負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室等工作。
7. 全方位，多渠道的建立健全醫(yī)療保障體系。
醫(yī)療保障的保險(xiǎn)者和購(gòu)買(mǎi)者功能是解決群眾“看病難，看病貴”的重要途徑。我國(guó)人口多底子薄的基本國(guó)情決定了國(guó)家不可能拿出大筆資金為國(guó)民看病買(mǎi)單。發(fā)動(dòng)社會(huì)、集體、個(gè)人參與，組織推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療等覆蓋面廣，形式多樣的醫(yī)療保障制度是適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的可行辦法。由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)較好解決了部分公民的醫(yī)療保障問(wèn)題，但參保人數(shù)太少，覆蓋面過(guò)窄，應(yīng)加大力度迅速擴(kuò)大覆蓋面，盡量做到應(yīng)保盡保，政府要為那些交不起基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難群體繳納。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)村受到普遍歡迎，應(yīng)該進(jìn)一步加以完善，做到全員參加，提高集資水平。具體說(shuō)來(lái)，有如下三個(gè)方面的工作：
（1）完善醫(yī)療保障體系，針對(duì)不同的層次不同需要，建立基本醫(yī)療服務(wù)保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療服務(wù)保障制度解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決大病風(fēng)險(xiǎn)；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則提供特色服務(wù)，解決不同層次的需要。
（2）建立多渠道的醫(yī)療保障基金投入機(jī)制：醫(yī)療保障體系目前存在的問(wèn)題，其重要原因是投入不足。我們應(yīng)當(dāng)建立多渠道的投入機(jī)制，共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療服務(wù)由國(guó)家承擔(dān)，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度則由國(guó)家、雇主，以及個(gè)人共同承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)由公民自愿加入，自已承擔(dān)費(fèi)用。
（3）加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管機(jī)制，國(guó)家逐步加大財(cái)政投入，督促檢查雇主的交費(fèi)、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠行為進(jìn)行監(jiān)管，加強(qiáng)保險(xiǎn)基金的運(yùn)作的監(jiān)管.