醫(yī)師實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析試題練習(xí)（26）

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　　[病例摘要]

　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

　　3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

　　查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

　　化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)

　　3.右肺感染 1分

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　　(二)診斷依據(jù)

　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血;②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛;③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病;

　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽性

　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他急性白血病

　　2.其他原因出血

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查

　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查

　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.維甲酸或亞砷酸治療

　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

　　3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

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