浙江省杭州市分級診療體系的創(chuàng)新與實踐

　　浙江省杭州市分級診療體系的創(chuàng)新與實踐：近年來，浙江省杭州市認真貫徹黨的十八大關于健全分級診療體系的精神，遵循國家衛(wèi)生計生委建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”分級診療體系的原則和要求，堅持政府主導、政策創(chuàng)新和部門聯(lián)動，創(chuàng)造性地以醫(yī)養(yǎng)護一體化全科醫(yī)生簽約服務為載體和突破口，探索建立健全科學的分級診療體系，積極破解“看病難，看病貴”問題，提升了杭城百姓對于醫(yī)改的“獲得感”。環(huán)球網(wǎng)校分享其“主要做法及工作成效”詳細內(nèi)容如下：

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　　一、主要做法

　　(一)政府主導，頂層設計推動模式創(chuàng)新。一是強化組織領導。浙江省杭州市政府專門成立了以分管市長為組長，市直各相關部門和城區(qū)政府領導為成員的工作協(xié)調(diào)小組，牽頭研究政策創(chuàng)新，協(xié)調(diào)解決工作推進中的困難和問題。二是強化政策保障。推動市政府出臺《杭州市推進醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務的實施意見》和《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案》，在市、區(qū)兩級層面共同構建醫(yī)養(yǎng)護一體化全科醫(yī)生簽約服務模式，成為推進分級診療體系的有效載體。此后，又以市長令頒發(fā)實施《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務促進辦法》，為建立長效工作機制提供了法制保障。三是強化工作督導。將各地此項工作推進情況納入市政府對區(qū)政府的綜合目標考核，定期組織開展工作督查和調(diào)研，促進各地政府落實政策，確保工作成效。

　　(二)部門聯(lián)動，建立健全政策聯(lián)動體系。衛(wèi)生部門聯(lián)合物價、財政、人力社保等部門就調(diào)整部分社區(qū)衛(wèi)生服務價格、基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復護理費用結算管理、家庭病床服務規(guī)范和激勵機制等出臺政策，突破了原來的政策壁壘，解決了以往基層醫(yī)療機構有能力服務卻不能提供有政策支撐的服務，居民有實際需求卻得不到服務的矛盾，保障基層醫(yī)療機構功能特色充分發(fā)揮，促進了基層首診。一是落實費用保障機制：建立個人及市區(qū)財政共同分擔的經(jīng)費保障政策，簽約服務費為每人每月10元(全年共計120元)，由個人和市、區(qū)兩級政府共同分擔。其中簽約對象承擔10%，市財政承擔25%，區(qū)財政承擔65%。簽約服務費實行?？顚Ｓ谩l件成熟后，有效簽約服務費由財政、醫(yī)?；鸷蛡€人共同承擔。二是出臺醫(yī)保傾斜政策：簽約居民選擇社區(qū)首診可享受相應的醫(yī)保優(yōu)惠政策。市級基本醫(yī)療保險參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標準下降300元;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標準下降300元外，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院產(chǎn)生的診治費用按社區(qū)報銷比例直接結算。社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展簽約服務后，其上門診療服務人次數(shù)納入有效門診服務人次統(tǒng)計范圍，根據(jù)工作量相應增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保年度經(jīng)費總額。三是完善物價配套政策：兼顧供需雙方的需求，并合理體現(xiàn)服務價值，對家庭病床建床費、家庭病床巡診費、出診費收費標準進行了較大幅度調(diào)整，其中建床費調(diào)整為80元/人次，家庭病床巡診費調(diào)整為40元/人次，中級職稱以下和副高職稱以上醫(yī)務人員出診費分別調(diào)整到40元/人次和60元/人次。這一政策為基層醫(yī)療機構開展家庭病床服務奠定了基礎。

　　(三)提升內(nèi)涵，吸引簽約居民基層首診。一是強化全科醫(yī)生隊伍建設。依托主城區(qū)51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的近1200注冊全科醫(yī)生，以及配置專科醫(yī)師、康復師、藥師、社區(qū)護士等助手1000余人，初步組建起一支以簽約居民需求為導向的，覆蓋全域的醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務團隊。杭州市衛(wèi)生計生委組織開展多個專項的醫(yī)養(yǎng)護簽約服務全科醫(yī)生技能提高班，參培率達到96.6%。二是豐富簽約服務內(nèi)涵。杭州市衛(wèi)生部門通過摸底調(diào)查掌握居民的健康服務需求，以需求為導向拓展了全科醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵，提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和遠程健康監(jiān)測管理、健康評估四大方面的服務內(nèi)容。為居民免費開通杭州市居民健康互動平臺，整合市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療記錄、體檢記錄等個人健康服務信息，開展信息查詢和咨詢服務，每年提供健康評估服務，根據(jù)簽約對象健康評估情況及實際需求，選擇相應的醫(yī)養(yǎng)護一體化健康“服務包”，并可根據(jù)簽約服務對象的需要，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供居家醫(yī)療、護理、遠程健康監(jiān)測管理等服務。居民到簽約全科醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務，由全科醫(yī)生為需要上轉(zhuǎn)的患者預約相關醫(yī)院、?？萍袄蠋煟D(zhuǎn)出后全科醫(yī)生會進行追蹤和參與治療，回社區(qū)后全科醫(yī)生及其團隊還會對其做好隨訪及后續(xù)健康管理服務。

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　　(四)搭建平臺，發(fā)揮智慧醫(yī)療助推作用。一是建設“預約診療”平臺為雙向轉(zhuǎn)診建立了技術通道。2014年建立了全市統(tǒng)一的連接所有市級醫(yī)院和城區(qū)51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的雙向轉(zhuǎn)診平臺，具有轉(zhuǎn)診預約、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上載下傳、轉(zhuǎn)診滿意度評價等功能。同時，建立了相關工作機制，市級醫(yī)院提前兩周開放固定號源到雙向轉(zhuǎn)診平臺，并指定科室專門負責社區(qū)轉(zhuǎn)診，促進轉(zhuǎn)診平臺發(fā)揮成效。平臺建成后還吸引了浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等省級醫(yī)院加入平臺，目前共有23家省、市醫(yī)院納入其中，擴大了雙向轉(zhuǎn)診的范圍。二是“智慧醫(yī)療”舉措促進診療流程便捷化和一體化。2012年下半年起在市級公立醫(yī)院推出市民卡診間結算等便民舉措，顛覆傳統(tǒng)的診療流程，平均每名患者就診時間至少縮短1小時以上。同時，積極向基層醫(yī)療機構推廣，全市39家縣級醫(yī)院、84家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和276家社區(qū)衛(wèi)生服務站推廣實施了市民卡“診間結算”，基本實現(xiàn)全市通用，使病人在基層同樣能夠享受到與大醫(yī)院同質(zhì)的服務。三是打造移動健康服務平臺，提高醫(yī)患互動便捷性。各地充分利用移動互聯(lián)技術，研發(fā)聯(lián)通社區(qū)醫(yī)療機構和居民的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務應用系統(tǒng)。如西湖區(qū)推出手機APP“社區(qū)健康通”服務，通過“社區(qū)健康通”能免費跟簽約全科醫(yī)生在線交流，查詢社區(qū)就診時的體檢記錄、檢查結果等，必要時提供已對接省市級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務;下城區(qū)推出了“下城衛(wèi)生”微信平臺，不僅每天推送健康知識和養(yǎng)生常識，還可以在家查詢社區(qū)就診時的檢驗單和體檢報告;拱墅區(qū)推出移動終端掛號、信息查詢、滿意度測評和移動隨訪的“掌上通”健康APP。

　　(五)資源下沉，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。一是建立市、縣兩級醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式。市級醫(yī)院長期下派管理及技術團隊全面參與托管醫(yī)院的運行管理，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務能力。杭州市政府就市級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院增加財政投入，每托管一家醫(yī)院每年給予專項經(jīng)費100萬元(重點托管的每年50萬元)，縣政府根據(jù)評估結果增加對縣級醫(yī)院的投入，建立了政府擔當、衛(wèi)生指導、醫(yī)院結對、重點發(fā)展、全面提升的運行格局?，F(xiàn)共有6家市屬三甲醫(yī)院托管了18家縣級醫(yī)院。二是全面推行基于信息技術的優(yōu)質(zhì)資源共享。在9個城區(qū)依托5家市屬三甲醫(yī)院與51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立影像、心電、消毒、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”，在7個區(qū)、縣(市)由縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應等“五大中心”，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共建共享。同時，依托杭州市第一人民醫(yī)院集團，建立輻射縣級醫(yī)院的杭州市域醫(yī)學影像、病理、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠程會診中心，進一步聯(lián)結了市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)三級診療服務體系。浙江省杭州市衛(wèi)生計生委聯(lián)合市財政局通過統(tǒng)一安排財政經(jīng)費購買服務，會診費用每年年底按相關市屬醫(yī)院實際開展會診量進行統(tǒng)一結算后劃撥，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過會診中心提交市級醫(yī)院會診的，一律不承擔會診費用，也不得向病人收取會診費用，確?；颊吣軌蚓徒诩议T口的社區(qū)衛(wèi)生服務機構享受市級醫(yī)院提供的免費遠程會診服務。三是探索醫(yī)聯(lián)體改革。以市級三級甲等綜合醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合周邊區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以診療服務、技術指導、人員培訓、雙向轉(zhuǎn)診、健康信息等醫(yī)療業(yè)務的整合管理為紐帶組成的跨行政隸屬關系、跨資源所屬關系的醫(yī)療機構聯(lián)合體，實施醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理、有序開展雙向轉(zhuǎn)診、慢病治療藥品的統(tǒng)一配送、鞏固和深化全科醫(yī)生簽約服務、強化社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的業(yè)務指導培訓。強化醫(yī)療服務的協(xié)同性、連續(xù)性，使居民能夠就近享受到便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務。

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　　(六)強化考核，充分調(diào)動簽約服務積極性。建立由衛(wèi)生計生、財政、人力社保等部門共同參與的醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務考核機制和三級考核制度。原則上市級考核每年組織一次(第三方考核)，區(qū)級考核每年兩次，各開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務機構對全科醫(yī)生簽約服務工作情況考核每季度至少一次。2015年重點考核指標為：簽約居民對簽約服務的知曉情況;簽居民對簽約醫(yī)生的知曉情況;簽約居民對簽約服務的滿意情況;簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就診、轉(zhuǎn)診情況;家庭病床服務情況。市級考核以抽查為主，覆蓋到每位參與簽約服務的全科醫(yī)生。考核過程注重考核指標完成情況及抽查復核真實性。區(qū)級和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的考核各地應結合實際情況制定相應的考核要求。市級考核質(zhì)量指標五項相加在9分及以上為優(yōu)質(zhì)簽約服務，8分為良好簽約服務，7分為合格簽約服務。強化考核結果運用，市財政對有優(yōu)質(zhì)簽約數(shù)量進行35元/人補助，8分以上按30元/人補助，7分以上按25元/人補助。原則上簽約服務經(jīng)費70%用于全科醫(yī)生及團隊。20%用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)籌。10%用于簽約服務工作管理人員，由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌。預計簽約服務1000人的全科醫(yī)生團隊經(jīng)考核后，為簽約居民服務一年可增加收入7萬元左右。

　　(七)廣泛宣傳，提高群眾知曉率和參與度。一項好的政策，還需要通過反復的宣傳，才能讓老百姓知道自己能從中得到什么實惠，只有知道了政策對自己帶來的好處，才會真正理解和支持政府部門的苦心。只有更多的群體參與和利用，改革和探索才真正取得實效。市政府辦公廳、市衛(wèi)生計生委、市人力社保局聯(lián)合召開媒體溝通會，通過在杭主流媒體廣泛開展宣傳。各地按照“統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一主題、統(tǒng)一宣傳”三統(tǒng)原則，通過新聞媒體宣傳、張貼宣傳畫、派發(fā)宣傳折頁、全科醫(yī)生診室宣傳、進社區(qū)宣傳和入戶宣傳等多種途徑，對簽約服務的相關政策、優(yōu)惠舉措、操作流程和服務內(nèi)容等進行詳盡的解讀，讓老百姓在完全接受的基礎上主動參與其中。

　　二、工作成效

　　杭州市以醫(yī)養(yǎng)護一體化全科醫(yī)生簽約服務為主要內(nèi)容的一系列綜合舉措在較短的時間里取得了進展和成效，并日益凸顯了其在推動分級診療模式上的積極作用。

　　(一)全科醫(yī)生簽約覆蓋面逐年擴大。2014年主城區(qū)(包括6個城區(qū)和2個功能區(qū))率先試點，2015年度主城區(qū)全面推開，簽約居民數(shù)累計達52萬人，其中慢性病病人簽約19.5萬人，參與簽約的全科醫(yī)生數(shù)841人。2016年度主城區(qū)簽約71.5萬人，較上一年度增加近20萬人，簽約覆蓋率達28%，重點人群覆蓋率達65%，參與簽約的全科醫(yī)生達1161名。2016年已經(jīng)啟動了2017年的簽約工作，簽約覆蓋率計劃達30%以上，目前已經(jīng)簽約445683人，重點人群占68.09%，老年人占67.21%、慢病患者占44.32%。

　　(二)市級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的協(xié)作機制進一步健全。在市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門主導下，各市屬綜合性醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過“四大中心”，進一步密切了協(xié)作關系。由于基層醫(yī)療機構能力的提升，以及聯(lián)合會診中心的支持作用，以往許多需要在省、市醫(yī)院診治的疑難病例在基層醫(yī)療機構得到了確診和治療。比如自2013年開通醫(yī)學影像會診中心、2014年開通臨床心電會診中心以來，市級醫(yī)院堅持通過遠程會診平臺為在社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診的疑難病例提供了免費會診服務，已累計提供心電會診和影像會診1.4萬余例和7200余例。

　　(三)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療機制進一步確立。開展醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務后，醫(yī)患雙方關系密切程度大大增強，居民選擇自己信任的全科醫(yī)生進行簽約后，小病在社區(qū)，需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診時可以得到全科醫(yī)生的建議，并由全科醫(yī)生通過雙向轉(zhuǎn)診平臺預約相關醫(yī)院、相關專科及老師的就診時間，轉(zhuǎn)出后全科醫(yī)生還會對病情進行追蹤，參與治療方案選擇和費用管理，回到社區(qū)后又能及時得到康復指導和幫助，真正實現(xiàn)了全人全程健康管理服務。在建立區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體的基礎上，所有市屬醫(yī)院都與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立雙向轉(zhuǎn)診型醫(yī)聯(lián)體，同時，通過雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡平臺，可以方便地雙向傳遞診療信息，實現(xiàn)無縫銜接。這些機制使得簽約居民得到了實惠，在社區(qū)就診的居民明顯增加。2015年主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門急診總量達937.7萬人次，較上年增長13.35%。2015年社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過轉(zhuǎn)診平臺為簽約對象提供轉(zhuǎn)診服務45.8萬人次。簽約病人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診率達61.09%。

　　(四)政府和社會對衛(wèi)生系統(tǒng)的美譽度進一步增強。據(jù)浙江省杭州市綜合考評委員會辦公室組織的第三方測評結果顯示，醫(yī)養(yǎng)護一體化工作在鼓勵主城區(qū)市民基層首診方面取得一定成效，簽約服務本身總體評價較好，總體滿意率為95.2%，94.8%的受訪者表示愿意根據(jù)病情，優(yōu)先考慮在社區(qū)醫(yī)院進行就診。政治局委員、國務院副總理劉延東2015年11月專程視察了杭州市的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，對杭州市的簽約服務和社區(qū)衛(wèi)生工作給予了高度評價，醫(yī)養(yǎng)護一體化還入選了2014年度浙江省衛(wèi)生計生十件大事和2015年度杭州市精神文明十件大事。

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