2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第三章第一節(jié)

更新時(shí)間：2017-02-25 09:05:01 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　第三章病例分析

　　第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病

　　【診斷】

　　1.病史COPD患病過程應(yīng)有以下特征。

　　(1)吸煙史多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。

　　(2)接觸史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。

　　(3)家族史 COPD有家族聚集傾向。

　　(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。

　　(5)慢性肺源性心臟病史 COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。

　　2.癥狀

　?、俾钥人?，通常為首發(fā)癥狀;

　?、诳忍?

　?、蹥舛袒蚝粑щy，這是COPD的標(biāo)志性癥狀，并逐漸加重;

　?、艽⒑托貝?

　?、萜渌Y狀，如晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。

　　3.體征

　?、僖曉\及觸診桶狀胸、胸廓前后徑增大;呼吸變淺，頻率增快，重癥采用縮唇呼吸以增加呼出氣量;呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位;可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺。

　　②叩診心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。

　?、勐犜\ 兩肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞及干音，兩肺底或其他肺野可聞及濕音;心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。

　　4.肺功能檢查

　?、僖訤EV1和FEV1與FVC之比(FEV1/FVC)陣低來確定氣流受限。

　?、诜慰偭?TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積( RV)增高，肺活量(VC)減低。RV/TLC增高。

　　③彌散功能受損，一氧化碳彌散量( DLCO)降低，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO/VA)比單純DLCO更敏感。

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　　5.胸部X線檢查

　　①早期胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂。

　　②主要X線征為肺過度充氣。

　?、鄄l(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征外，還可有右下肺動(dòng)脈增寬等影像。

　　6.臨床嚴(yán)重程度分級(jí)見表1。

　　表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)

　　 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第三章第一節(jié)

　　【鑒別診斷】

　　COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺癌鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.胸部CT檢查高分辨率CT (HRCT)有助于鑒別診斷，可辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，但不作為常規(guī)檢查。

　　2.血?dú)鈾z查血?dú)鈾z查對(duì)晚期患者十分重要。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕度、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。

　　3.其他外周血血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高。并發(fā)感染時(shí)，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞。痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。

　　【治療原則】

　　1.COPD穩(wěn)定期的治療

　　穩(wěn)定期COPD的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。

　　(1)教育與管理。

　　(2)支氣管舒張藥如β2受體激動(dòng)藥、抗膽堿藥、茶堿類藥物(氨茶堿或緩釋型或控釋型茶堿)。

　　(3)祛痰藥(黏液溶解藥)可酌情應(yīng)用鹽酸氨溴索(沐舒坦)、氯化銨合劑、溴己新、強(qiáng)力稀化黏素、中成藥(如祛痰靈、止咳化痰顆粒)。

　　(4)長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT) LTOT應(yīng)在Ⅲ級(jí)重度COPD患者應(yīng)用，LTOT 一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2. OL/min,吸氧持續(xù)時(shí)間>15h/d。

　　(5)免疫調(diào)節(jié)藥如卡介苗素、必思添、疫苗。

　　(6)康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。

　　(7)外科治療如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)。

　　2.COPD加重期的治療

　　(1)確定急性加重期的原因及病情的嚴(yán)重程度。

　　(2)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

　　(3)支氣管舒張藥。

　　(4)控制性氧療。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖源_認(rèn)氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。

　　(5)應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素。

　　(6)口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。

　　(7)機(jī)械通氣包括無創(chuàng)性機(jī)械通氣和有創(chuàng)性(常規(guī))機(jī)械通氣。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　患者，男，56歲，既往有吸煙史20余年。

　　主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰10年，間斷活動(dòng)后胸悶2年，突發(fā)胸痛、胸悶2h。

　　現(xiàn)病史：10年前受涼后咳嗽，咳黃痰，用藥物治療后好轉(zhuǎn)。以后每年秋冬季節(jié)易發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為慢性支氣管炎。近2年來出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，并進(jìn)行性加重，2h前咳嗽時(shí)突感右側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難、全身冷汗，急來我院就診。

　　體檢：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，桶狀胸，右側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語(yǔ)顫消失，叩診鼓音，聽診呼吸音消失;左側(cè)胸部叩診過清音，聽診呼吸音減弱。心率110次/分，律齊，P2亢進(jìn)，無雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。

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　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

　　②慢性肺源性心臟病(失代償期)。